Неурозе одраслих

    Неурозе у зрелом добу су доста честе, али ипак много ређе него што се мисли, јер нема неурозу свако ко за себе изјављује да је нервозан. Подлога за настајање неуротичних сметњи налази се на радном месту, у браку, у свакодневним ситним и крупним сукобима јединке са околином. Ови сукоби настају, најчешће, због тога што се свет и могућности не посматрају какви у суштини јесу, већ какви би требало да буду по сопственом критеријуму.

Неурозе одраслих могу бити непосредно условљене неповерљивим утицајем средине. Неуротичне манифестације само су огледало прилика, и називају се реактивном неурозом. Реактивне неурозе могу се појавити у неповољним приликама код великог броја чланова исте (радне) групе. Оне престају када се промени средина или побољшају животне прилике.

Друга врста неурозе се јавља само код појединаца, без обзира на услове, у ситуацијама које су за највећи проценат осталих чланова заједнице повољне. Ове неурозе настају на специјалној подлози (мање вредног) организма и нису толико зависне од средине. То су неурозе у ужем смислу речи, такозване конституционалне, јер су условљење склопом личности. Промена средине овде не доводи до побољшања, лечење се спроводи изградњом јаче, боље и чвршће болесникове личности.

Психонеурозе

    Особености ове сметње налазе се у формалној, повишеној психичкој активности у односу на самог себе. Болесници су преокупирани својим сметњама, излажу околини најситније детаље и траже разумевање и сажаљење. Према њиховом мишљењу, болести од којих пате нису обичне, свакодневне, већ ретке, до сада још неоткривене. Чест је случај да болесник тврди како је својим сметњама довео многе лекаре у забуну, да су се многи познати стручњаци преварили у процењивању његових сметњи, и да су га они најстручнији прогласили за медицински феномен. Природно, овакво излагање зависи како од образовања, васпитања и речника самог болесника тако и од тих квалитета његове околине. Због тога се мање образовани и нешколовани задовољавају обичном "дијагнозом" ( довољно је да је на латинском), док се школованији заустављају тек на ретким и мање познатим обољењима. За све ове болести карактеристична је дијагноза болести која се тешко може потврдити, и још теже одбацити.

Болесници претварају речи у саму садржину свог психичког живота: бекство од проблема и напора које пружа свакидашњица у постизању одабраног циља у ужи, мањи свет сопственог самопосматрања.

Неправедно је и нетачно сматрати да ови болесници то чине намерно, свесно, другим речима, да обмањују околину. То уопште није тачно, јер се овакве реакције јављају без утицаја болесникове воље и свести. Чак, напротив, болесник вољно и искрено жели да се ослободи сметњи, јер он у суштини пати, често дуже или више него болесник који болује од неког органског обољења. Болесник који болује од неког органског обољења данас, када је медицинска наука на високом ступњу развоја, зна да ће за његово излечење бити потребно недељу-две дана, можда месец-два, и то сазнање чини да објективне сметње подноси много лакше. Насупрот њему, неуротичар нема такво убеђење, јер га лутањем од једног до другог лекара није могао ни стећи пошто сваки пут чује да су му плућа, срце, желудац или који други орган у најбољем реду, и ако он заиста пати.

Лечење, поред употребе бројних средстава за смирење, састоји се и у психотерапији: после анализе и упознавања болесникових ставова, постепено се усклађују болесникове тежње са објективним могућностима.

Несаница

Несаница је најчешћи поремећај спавања. Она подразумева тешкоће уснивања, проспављивања, слабог квалитета спавања или неадекватног трајања спавања и поред могућности за спавање.
Несаница се може јавити  као последица стреса, излагања светлости или неадекватним ритмом  спавања. Сменски рад и остали фактори који ремете циркардијални ритам спавања могу повецати ризик настанка поремећаја спавања.
Несаница има хроничан ток и јавља се код отприлике једне трећине популације (30%). Од овога броја 10% има отежано дневно функционисање. Хронична несаница има једну или више, од три карактеристике:
1) тешкоће у започињању спавања (уснивању);
2) тешкоће у одржавању спавања или
3)  прерано буђење.
Четврта карактериситика је неокрепљујуће или спавање слабог квалитета.
Значај овог поремећаја спавања је у томе што утиче на дневно функционисање особе. Да би се разликовала хронична од акутне несанице, узима се да ова прва траје 30 дана до 6 месеци. Она отежава мисаоно и телесно функционисање и редукује квалитет живота. У поређењу са онима који немају проблема са спавањем, особе које пате од несанице имају слабију концентрацију и памћење, склоније су  да доживе несреће, користе чешће медицинску помоћ, чешће одсуствују са посла, и имају већи ризик да оболеле од психијатријског (најчешће депресије) или телесног обољења (кардиоваскуларних, плућних и дигестивних). Са друге стране психијатријски поремећаји као што су депресија и анксиозност могу бити узрок несанице. Несаница се чешће јавља код особа који су разведене,удоваца/удовица, него код особа у браку. Низак степен образовања и прихода је чешће присутан код особа са несаницом. Такође и многобројна телесна обољење као што су артритис, срчана инсуфицијенција, Паркинсонова болест, мождани удар и инконтиненција су удружена са несаницом. Начин живота као што су конзумирање хране, кафе, алкохола или цигарета могу допринети настанку ли одржавању несанице. Остали фактори подразумевају лошу хигијену спавања, ритуале буђења у току ноћи и неадекватне обрасце размишљања, као што је на пример то да је неопходно спавати осам сати, да морају да буду у кревету и када им се не спава или да им је неопходан лек да би заспали. Такодје особе могу развити и катастрофично мишљење о последицама неспавања, као на пример да ће им се живот распасти због недовољног спавања што код њих провоцира узнемиреност због које не могу заспати.
Терапија несанице подразумева коришћење лекова (фармакотерапију) и/или едукацију и бихејвиоралну терапију, која подразумева измену образаца понашања који побољшавају хигијену спавања. Оно што је недостатак ове друге је да је потребно време да се научи и да покаже своје ефекте, и због тога оне особе којима је неопходна помоћ одмах или немају времена да уче или вежбају ове технике су главни кандидати за фармакотерапију.
Фармакотерапија подразумева примену хипнотика из групе бензодиазепине и не-бензодиазепинску терапију. Примена бензодиазепина је запоцела 60-их година прослог века и у ову групу спадају лекови мидазолам, нитразепам, бротизолам, триазолам. Недостаци ове групе хипнотика су трајање седације и у периоду после будјења, као и могућност физичке зависности код дуготрајне употребе. Друга група савременијих хипнотика су не-бензодиазепински агонисти бензодиазепинског рецептора који су се појавили 80-их и 90-их година као што су золпидем, езопиклон, залеплон и индиплон. Предност ове групе је што не зазивају јутарњу поспаност, амнезију (поремећај памћења),  не ремете структуру процеса спавања и имају знатно мању могуцност злоупотребе и изазивања зависности. Трећа група су агонисти мелатонергичних рецептора као што је рамелтеон.

У нефармаколошке мере спадају побољшање хигијене спавања и когнтивно-бихејвиорална психотерапија, која подразумева кориговање нефункционалних и неефикасних образаца размишљања и понашања.
Побољшање хигијене спавања подразумева следеће опште принципе и технике:  буђење увек у исто време током дана, излагање раној јутарњој светлости, смањивању спавања током дана (дремање), прекид уноса кофеина 4-6 сати пред спавања, физичку активност и вежбање у поподневним часовима али не 3-5 сати пред спавања, избегавање алкохола и тешких оброка пред спавање, смањење нивоа узбуђености пред спавање, смањење нивоа буке, светлости и излагање вишим температурама пред спавање, редуковање фактора који доводе до прекида спавња током ноћи, коришћење спаваће собе само за спавање и сексуалну активност, избегавање рада, компјутера и емоционалног стреса у спаваћој соби и уклањање са видика будилника након што смо наместили аларм за јутарње буђење. Когнитивно-бихејвиорална психотерапија подразумева поред едукације о хигијени спавања и контролу стимулуса, тренинг релаксације, рестрикцију спавања, когнитивну реструктурацију и декатастрофизацију мишљења (замену нефункционалних мисли онима који подржавају бољи квалитет спавања).

Депресија

Шта је депресија и како се манифестује?

Депресија заправо представља скуп симптома у коме доминира нерасположење које се развија без видљивог разлога или које по свом интензитету и дужини трајања превазилази узрок. Поред овога присутни су и следећи поремећаји: изражено смањење интереса за свакодневне уобичајене активности, значајан губитак телесне тежине (више од 5%), психомоторна успореност, несаница или претерано дуго спавање, замор праћен општим губитком енергије, израженим осећајем кривице и мислима о самоубиству.

Какви типови депресије постоје?

Постоји више типова депресије који се разликују према доминантним симптомима у клиничкој слици или субјективној жалби клијента.
Меланхолична депресија се манифестује губитком интересовања за уобичајене пријатне стимулусе и раним јутарњим буђењем (најмање 2 сата раније од уобичајеног) као и тиме да је депресивно расположење упадљиво горе у јутарњим часовима.
Атипична депресија  је праћена израженом жељом за узимањем хране, вишком килограма, повећаном потребом за спавањем, и превеликом осетљивошћу на критику од стране околине.
Постоји такође и сезонски тип депресије који се јавља у периду јесен-зима.
‘Маскирана’ депресија се манифестује предоминантним телесним симптомома као што су главобоља, срчане сметње, стомачна нелагодност или неуралгиформни болови.
Депресија може бити проузрокована и лековима, ендокриним обољењима (хипо и хипертиреоза, диабетес), инфекцијама (хепатитис, АИДС), реуматодним артритисом, неуролошким обољењима (мултипла склероза, Пакинсонова болест и цереброваскуларни инсулти) и неоплазмама (абдоминални тумори).

Како се са временом развијао концепт депресије?

Још је Хипократ (406-357 пре нове ере) описивао меланхолију (‘црну жуч’) као стање које је праћено аверзијом према храни, израженом несаницом, иритабилношћу и немиром. Грчки лекари тога доба су веровали да се депресија јавља на субстрату меланхоличног темперамента, који под утицајем планете Сатурн, изазива да слезина лучи црну жуч која доводи до нерасположења. Фреуд је са друге стране депресију описао као ‘агресију према унутра’ односно агресију уперену према самом себи.
Савремено етиолошко становиште је да депресија настаје услед интеракције биолошких (недостака неуротрансмитера серотонина и норадреналина) и срединских фактора (интензиван стрес, губитак, одбацивање), док когнитивни терапеути на челу са Ароном Бецком сматрају да се у позадини феномена депресије налазе мисаона тријада, а то је да клијент о себи мисли да је беспомоћан, интерпретира догађаје као неповољне за њега, и верује да је будућност безнадежна.

Како разликовати нормалну тугу због губитка и депресију?

Да би се утрдило да ли је жалост  у границама нормалног емоционалног реаговања на губитак, поред процене интензитета и трајања, потребно је и упознати се са значајем претрпљеног губитка за дату особу, као и стећи увид у претходне ракције клијента на губитак односно ‘реакцију жалости’. Сулливан је говорио о жалости као процесу који помаже да се ожалошћени ослободи везаности са изгубљеним објектом. Нормалан процес жалости пролази кроз три фазе: када се прими вест о смрти вољеног члана породице, особа је најчешће обамрла. Ова реакција траје кратко, а затим наступа изражена туга и велики психички бол који се смењује са наступима чежње за изгубљеном особом.

Упадљиво је да све што подсећа на умрлог појачава тугу. У следећем стадијуму долази до развоја апатије, осећаја безвредности и ништавности свега. Ожалошћени је преокупиран мислима о умрлом, којег обично идеализује. У овом периоду су могућа и љутита пражњења због амбивалентних осећања према преминулом. У већини случајева интензитет туге опада се временом, а каснија појава туге и чежње за објектом јавља се најчешће на годишњицу смрти вољене особе.

Какав значај има депресија за ментално здравље нације (депресија у бројкама)?

Епидемиолошке студије указују да је могућност да неко оболи од депресије у току свог животног века 9.5%. При том само 53.9% оболелих добијају адекватан третман. Економски значај депресије произилази из чињенице да су трошкови лечења, одсуства са радног места и сниженог квалитета живота у развијеним земљама као што је САД 16.3 милијарде долара годишње.

Који су ризични фактори за развој депресије?

Жене су изложене већем ризику за развој депресије него мушкарци. Што се тиче расе, црнци оболевају нешто ређе од белаца, док су млади људи чешће депресивни од старих. Поред горенаведоног, нижи социо-економски статус је праћен већим ризиком за настанак депресије. Брачни статус је такође фактор који утиче на развој депресије, с обзиром да разведени или раздвојени парови чешће имају депресивне симптоме, као и особе у чијој породици неко од чланова већ болује од депресије. Важно је такође истаћи да је већа фреквенција депресије у урбаним него у руралним срединама, а негативни стресогени фактори повећавају ризик настанка обољења.

Какве су типичне грешке у мишљењу код депресивних особа?

Арбитрарно закључивање односно извлачење закључка без довољно доказа. Специфична апстракција тј. фокусирање на одређени детаљ уз игнорисање других важних аспеката неког догађаја. Претерана генерализација односно формирање закључака који су засновани на малом броју чињеница. Затим магнификација и минимизација односно преуваличавање или потцењивање значаја или важности неког догађаја. Персонализација, тј. тенденција да се догађаји у околини доводе у везу са сопственом личношћу без значајних доказа и апсолутистичко односно дихотомно мишљење које представља тендецију да се догађаји или искуства стављају у ‘све или ништа’ категорије.

Каква је веза између депресије и сексуалне дисфункције?

Сексуална дисфункција може бити узрок за настанак депресије, као што она може бити и један од симптома депресивног поремећаја, или последица нежељених дејстава психофармака. Испитивања указују да 31% депресивних клијената има снижен либидо, 35% еректилну дисфункцију, а чак 47% одложену ејакулацију.

Какав је однос депресије и самоубиства?

Једна од најважнијих аспеката депресије је и појава суицидалних идеја, планирање чина за покушај самоубиства и успешно извршен акт самоубиства. Фреквенција покушаја самоубиства код оболелих од депресије је 17%, а 50-80% успешних покушаја самоубиства је изазвано поремећајем расположења.

Какве су могућности лечење депресије?

Значајна научна достигнућа 60-их и 70-их, а нарочито почетком 90-их година прошлог века су у потпуности изменила приступ депресији. Синтетисањем и увођењем нових лекова из групе антидепресива и то пре свега оних који делују механизмом селективне инхибиције преузимања серотонина. Лекови из претходно наведене групе чине прву линију терапије, а делују тако што повећавају ниво неуротрансмитера у синапси. Значајно је истаћи да они пун ефекат постижу тек након 4-6 недеља континуираног третмана, а да се након овог акутног периода, лечења наставља до укупног трајања од једне године (фаза одржавања и профилактичка фаза терапије).
Новије студије са сетралином говоре о његовој подједнакој ефикасностима са антидепресивима новије генерације (СНРИ антидепресивима), и то у погледу степена одговора и процената пацијената са ремисијом (одсуство депресивних симптома). Поред тога након друготрајне употребе (12 месеци) доводи у мањој мери до симптома прекида узимања лека, и не доводи до пораста крвног притиска за разлику од СНРИ антидепресива.
Што се тиче психотерапије данас примат у лечењу депресивних поремећаја заузима  когнитивно-бихејвиорална терапија. Она се карактерише временском ограниченошћу, фокусирањем на проблеме клијента и изразито је интерактивна, односно учешће пацијента је интензивно у току сеансе, а одвија се  и након сеансе кроз задатке, све са циљем увођења  нових флексибилнијих образаца мишљења и понашања. Психотерапија се нарочито препоручује код благих и средње тешких облика депресије док се код тежих форми комбинује са лековима. Поред овога користи се и електроконвулзивна терапија и то код терапорезистентних форми, психотичних депресија и оних са доминантном суицидном компонентом.
Ментално здравље

 

Биполарни поремећај

Биполарни поремећај  претставља озбиљни здравствени поремећај са високом стопом оболелих као и високим степеном смртности. Карактерише се типичним поновљеним епизодама и вулнерабилношћу током целог живота. Чести су присутни субсиндромални симптоми као и јасно изражене епизоде  маније и депресије (абнормално повишено или снижено расположење) са различитом учесталошћу и интензитетом. Овај поремећај је удружен са повећаним ризиком за самоубиство, као и склоношћу ка злоупотреби алкохола, психоактивних супстанци, а повезан је са значајном редукцијом квалитета живота и економским последицама (укупни трошкови везани за овај поремећај су 1991. у Сједињеним Америчким Државама износили 45.1 милијарда долара).

Биполарни поремећај (БП) је релативно често психијатријско обољење. Животна преваленце БП је процењена на 0.3- 1.6%, а новија истраживања указују да је ова бројка још већа и износи 3.7% за сва обољења из биполарног спектра. Учесталост обољења је подједнака код жена и мушкараца. Почетак болести је најчешће у периоду адолесценције или раног одраслог доба, иако једна трећина оболева пре 15. године. Нажалост тачна дијагноза се поставља тек након 5-10 година. Као последица поновљених епизода болести око једне трећине оболелих покуша самоубиство, од којих 10-15% успева.

Сваки оболели има присутне симптоме у око половине периода свог живота. Депресија је најчешћи сyмптом који се јавља, а иза ње следи манија или хипоманија, брзо циклирајуће епизоде или мешовите епизоде. Према истраживањима Станлеy Фондације у току једне године 33.2% времена су оболели депресивни, три пута краће су манични (10.8% времена).

Ток биполарног  поремећаја уколико се не лечи се карактерише драматичним осцилацијама расположења односно маничним и депресивним епизодама, са повременим периодима нормалног расположења, и честим периодима са субсиндромалним симптомим. Они могу подразумевати субсиндромалну манију/хипоманију или хипертимију (изразито добро расположење) или субсиндромалне депресивне симптоме или дистимију (снижено расположење). Код мешовитих епизода болести пацијент испуњава критеријуме и за маничну и за депресивну епизоду.
Епидемиолошке студије указују да само 20% пацијената бива правилно дијагностификовано на почетку болести, 31%  бивају дијагностиковани као униполарна депресија, а чак 49% не бива дијагностификовано као поремећај расположења (униполарна депресија или биполарни поремећај). Чак 35% оболелих бива тачно дијагностификовано након 10 година активне болести.  Последице неправилног дијагностификовања и непрепознавања БП доводе до неадекватног третмана, и субдозирања лекова што доводи до погоршања симптома. БП може се манифестовати слично као велики депресивни поремећај, схизофренија или манија која је последица неког другог обољења. Честа је удруженост БП са поремећајима исхране, злоупотребом супстанци и анксиозним поремећајима. БП се најчешће тешко дијагностикује код деце и адолесцената и често је удружена са поремећајем пажње и хиперактивношћу (АДХД). Ипак екстремна агресивност, суицидалност, брз говор и поремећај спавања, указују на БП. Стигма може обесхрабрити лекаре да дијагностикују поремећај код млађих пацијената, нарочито уколико он има хроничан ток.

Класификација

Пацијенти са БП И (један) поремећајем морају имати бар једну маничну или мешовиту епизоду. Иницијална епизода маније је довољна да се дијагностикује БП И без претходне депресивне епизоде. Наредне епизоде су често депресивне, уколико се не примени ефективна терапија. Пацијенти са БП ИИ (два) поремећајем морају имати бар једну или више депресивних и барем једну хипоманичну епизоду, без комплетне маничне епизоде.
Субсиндромални симптоми су присутни и код БП И И ИИ пацијената.
Циклотимични поремећај карактеришу хронични флукутирајући поремећаји расположења са бројним периодима хипоманичних и депресивних симптома који нису таквог интензитета да испуњава критеријуме за БП И и ИИ поремећај. Неопходно је присуство симптома у току две године (код деце и адолесцената 1 година).
Манични симптоми се могу карактерисати као афективни (односе се на емоције и расположење), когнитивне (разумевање, процењивање, критичност и памћење), физичке (промене у апетиту и нивоу енергије), и психотичне (сумануте идеје и халуцинације). Иритабилност је кључни сyмптом који се јавља током свих фаза БП (маничне, депресивне мешовите епизоде). Код чисте маније су присутни повишено расположење, еуфорично или иритабилно, грандиозност, хостилно понашање, импулсивност, агитација. Код дисфоричне или мешовите епизоде јавља се депресија, анксиозност, иритабилност, хостилност, насилност или суицид. Од когнитивних симптома јављају се убрзане мисли, поремећај пажње у смислу дистрактибилности, слаб увид у стање, редукована пажња и разумевање. Од физичких симптома јавља се убрзан говор, повећана енергија, смањена потреба за спавањем, повећан либидо, изузетно активно, хостилно понашање, уништавање имовине и сл.
Биполарна депресија је удружена са афективним, когнитивним и физичким симптомима. Од афективних се јавља туга, апатија, анхедонија, анксиозност, иритабилност. Од когнитивних симптома то су слаба концентрација, неодлучност, самооптуживање, снижено самопуздање. Од физичких то су поремећаји спавања, смањени апетит, снижена активност и енергија и промене у телесној тежини.
Иницијални симптом присутан код 50% пацијената са БП је депресија. Због тога је неопходно утврдити да ли пацијенти са депресивним симптомима имају у својој историји  симптоме и понашања који указују на претходно маничну, хипоманичну или мешовиту епизоду, јер ти пацијенти могу имати БП. Требало би увек питати за постојање БП у породици јер је она удружена са са повећаним ризиком за обољевање од БП.
Брзо циклирајући БП указује на честу фреквенцију биполарних епизода. Дијагностички критеријуми подразумевају 4 или више епизода током годину дана, и његова значајна клиничка карактеристика  је погоршање општег здравственог стања код сваке нове епизоде.
Ова врста БП се карактерише и смањеним одговором на медикацију, нарочито литијум.
Терапија

Не постоји лек који може да излечи БП И, а тренутно не постоји један психофармак који би био потпуно ефикасан у свим фазама болести и код свих пацијената. Терапеутски је изазов изабрати клинички ефективан третман који је истовремено ефикасан И добро подношљив тако да пацијентима може да буде боље И да се тај бољитак одржи. Терапије који доводе до нестабилности расположења (изазивају манију, депресију или измену циклуса) треба избегавати кад год је то могуће.
Клиничка ефективност зависи од бројних фактора који укључују:

• Ефикасност код широког спектра симптома у манији, депресивним епизодама и терапији одржавања
• Ефикасност код хоспитализованих и амбулантно лечених пацијената
• Брз почетак деловања (током прве недеље)
• Ефикасност и поред суицидалности и удружених обољења
• Ефикасност и подношљивост када се комбинује са другим лековима
• Добру подношљивост и сигурност
• Једноставну примену без потребе за мониторингом и лабораторијским анализама
• Добру комплијансу (редовно узимање лекова)

Лоша комплијанса је честа код пацијената са БП И и за период од две године лечења износи чак 40%.

Фактори који могу да побољшају комплијансу су:

• Терапеутски савез између здравственог радника, пацијента и породице
• Међусобна подршка од стране оболелих
• Едукација у вези болести и терапије
• Избор правих лекова тј. оних који су добро подношљиви и који ће бити прихваћени од стране пацијената
• Разговор са пацијентима о могућим нежељеним дејствима лека и како их превазићи
• Ефективно санирање удружених обољења
• Пацијенти треба да прате путем цртања графикона своју болест

Терапијске опције за БП


      Атипични антипсихотици (клозапин, кветиапин, оланзапин, рисперидон, зипрасидон)
    *
      Антидепресиви
    *
      Литијум
    *
      Валпроати
    *
      Ламотригин
    *
      Карбамазепин
    *

      Типични антипсихотици (хлорпромазин, халоперидол)

 

Већина ових лекова се користи и у другим психијатријски обољењима као што су схизофренија (антипсихотици), епилепсија (антиконвулзиви) и униполарна депресија (антидепресиви). Литијум је први лек који је показао ефикасност у терапији БП. Америчка Асоцијација за Храну и Лекове је одобрила лиутијум за терапију маније још 1970. године. У међувремену многи лекови који се често и комбинују, се користе у терапији  БП.
Дугорочне студије указују да пацијенти са БП узимају у просеку четири различита лека током једне године. Комбинована терапија се све више користи јер многи од ових лекова имају комплементарна дејства. Ипак потенцијалну комбинована терапија је удружена и са чешћим  нежељеним дејствима.

Терапија маније

Примарни циљ у терапији маније је да се отклоне симптоми чим пре, и то што сигурније односно са што мање нежељених дејстава, као што су екстрапирамидни симптоми (ЕПС) (укоченост, дрхтање руку и успореност покрета), као и акатизија (изражена унутрашња напетост са немогућношу мировања и седења), повећане вредности хормона пролактина, и добијање на телесној тежини. Циљ лечења је да се редукују симптоми као што су психотичност, агитација, хостилност и агресија, тако да се пацијент може сместити у мање рестриктивно окружење. Циљ је потпуно отклањање симптома. Код тешке маније се препоручује комбиновање литијума или валпроата са антипсихотиком или монотерапија атипичним антипсихотиком (типични антипсихотици се ређе користе због ЕПС-а и тардивних дискинезија). Андепресиве треба постепено искључити.ако је то могуће. Код пацијената који су на терапији одржавања, дошло је до “пробијања” симптома маније или мешовитих симптома, и треба оптимизовати терапију одржавања. Пацијенти са јаком агитацијом захтевају понекад и краткотрајну терапију бензодиазепинима или антипсихотицима.

Литијум

Показао се ефикасним у терапији маније и слицан је по ефикасности валпроатима као и атипичним антипсихотицима. Студије указују да је више ефикасан код “чисте” еуфоричне маније, а мање ефикасан код мешовитих епизода. Око 75% пацијената има нежељена дејства. Она су дозно зависна и карактеришу се дрхтањем руку, добијању на тежини, когнитивним дисфункцијама (поремећаји памћења, слаба концентрација, збуњеност, ментална успореност), седација и летаргија, неадекватна координација покрета, и гастроинтестинални поремећаји (мука, повраћање, диспепсија, пролив).
Литијум има изузетно узак терапијски прозор, где се токсичност јавља при горњим граничним концентрацијама лека у крви. Обично се постепено уводи у циљу смањења нежељених дејстава (на пр. 300 мг три пута дневно) и постепено се повећава да би се оптимизовала ефикасност и подношљивост, са концентрацијама од 0.5-1.2 мЕq/Л (који се добија одређивањем концентрације у крви).
У клиничкој пракси  око 50% пацијената немају пуни одговор на монотерапију литијумом.

Валпроати

Валпроати су ефикасни у терапији маније са степеном одговора од око 50%. Многи пацијенти могу боље да реагују на валпроате него на литијум, када су изражени депресивни симптоми, има више претходних епизода или су мешовити симптоми присутни током маније. Валпроати имају подједнаку ефикасност као класични антипсихотици али су атипични антипсихотици (оланзапин) показале супериорнију ефикасност у погледу побољшања симптома маније. Од дозно зависних нежељених дејстава су гастроинтестинални проблеми (губитак апетита, мука,диспепсија, повраћање, пролив) и тремор. Друга нежељена дејства су губитак косе, повећан апетит, добијање на телесној тежини. Уколико се даје заједно са ламотригином, ламотригин треба започети са дупло мањом дозом од уобичајене јер валпроати успоравају његов метаболизам. Валпроати се могу давати у дозама од 20-30 мг/кг. Дозу треба одржавати на нивоу од 50-125 µг/мл.

Типични (конвенционални) антипсихотици

Клиничке студије указују да су типични антипсихотици као што је халоперидол подеједнаке ефикасности као литијум у смислу побољшања маничних симптома. Они су такође ефикасни у терапији психотичних симтпма који су присутни током тешких епизода маније.
Ипак они имају и сигнификантна нежељена дејства као што су ЕПС и тардивне дискинезије, као и повећање нивоа пролактина.

Атипични антипсихотици (друге генерације)

Ефикасни су у терапији акутне маније уз много повољнији профил нежељених дејстава у поређењу са типичним.

Оланзапин (5-20мг/дан) доводи до побољшања симптома маније још у првој недељи. Најчешћа нежељена дејства су поспаност (33%), сува уста (26%) и добијање на тежини (11%). Рисперидон (1-6мг/дан) доводи такодје до побољшања у првој недељи терапије, а најчешћа нежељена дејства су поспаност (28%), ЕПС симптоми у смислу хипекинезија (16%), тремор (10%). Зипрасидон (80-160мг/дан) такође показује ефикасност у терапији акутне мање , а најчећи нежељени ефекти су поспаност и вртоглавица.
Иако ефикасни у монотерапији, атипични антипсихотици се могу користити и у комбинованој терапији са валпроатима.
Биполарна депресија

Примарни циљ у терапији биполарне депресије је стабилизовање расположења што пре могуће и избегавање ризика од суицида. Недавна истраживања указују да пацијенти са БП проводе више времена у депресивној него у маничној фази. Депресивна фаза БП је такође удружена са највећим ризиком за самоубиство. Биполарна депресија доводи до значајног снижења радне функционалности и снижења квалитета живота. Врло је важно да терапија за биполарну депресију не доводи до преласка (“сwитцх”-а) у маничну фазу, као што то чине монотерапија, нарочито трицикличним антидепресивима. Терапија нарочито она дугорочна треба да поседује низак степен нежељених дејстава.
Велики напредак на овом пољу је начињен увођењем ламотригина у клиничку праксу као и неких атипичних антипсихотика.
Литијум се показао ефикасним у терапији депресивних биполарних пацијената али је удружен са многобројним нежељеним ефектима и неопходним мониторингом његове концентрације у крви.
Ламотригин је савремени антиепилептик који је показао значајан ефекат у терапији акутне депресивне фазе и то већ након 3 недеље.
Антидепресиви као што су пароксетин, венлафаксин и флуоксетин се углавном не препоручују као монотерапија, али се могу комбиновати са валпроатима и атипичним антипсихотицима

Дугорочна терапија БП у циљу превенције маничних и депресивних епизода

Јако је важно смањити могућност понављања нарочито депресивних и мешовитих епизода због великог ризика од самоубиства, стога дугорочна терапија претставља “камен темељац” БП. Такође је неопходно контролисати и удружене поремећаје као што су злоупотреба супстанци нарочито алкохола. Основна ствар поред ефикасности дугорочне терапије је дугорочна подношљивост лека, јер она претставља кључни фактор комплијансе (прихватања и придржавања редовног узимања лекова).
Ламотригин се показао као ефикасан и добро подношљив лек за превенцију рекуренције како маничних тако и депресивних епизода (где се ламотригин показао ефикаснијим од литијума). Такође ламотригин се препоручује и као терапија код брзо циклирајућег БП који су врло често рефрактерни (не реагују) на уобичајену терапију.


Самопраћење (мониторинг) расположења, тока болести (графикони), редовне дневне рутине и периоде спавања треба охрабрити.
Многе студије су проучавале ефекте комбиноване психосоцијалне и медикаментозне терапије и закључиле су да структурисана психоедукација заједно са лековима има значајан ефекат. Ово такође побољшава приххватање и редовно узимање лекова, као и смањење броја релапсе (погоршања симптома) и рекуренција (поновних нових епизода). Психоедукација такође доводи до бољег радног и социјалног функционисања. Ово се односи и на едукацију породице.

Најважнији циљеви групне психоедукације су свесност о БП и рана детекција продромалних (уводних симптома). Примарна важност се односи на превенцију релапса и суицида. Након тога треба укључити и “стресс манагемент”, избегавање злупотреба супстанци, и рад у правцу нормалног стила живота (редовно спавање и узимање хране), док се трећа линија групне едукације односи на психосоцијалне последице претходних и будућих епизода. Пацијенти се уче како да побољшају своје функционисање између и код будучих епизода, и како да се боре против субсиндромалних симптома што побољшава њиво опште здравствено стање и квалитет живота.

“ Борим се са болешћу сваког дана, али поново
функционишем и имам наде, снове, аспирације, а не само фантазије”
(цитат особе која болује од БП)
Ментално здравље

Панични поремећај

Уколико имате панични поремећај, можете патити од изненадних осећања екстрамне страхоте. То се зове “панични напад”. Може се догодити у било које време. Можете имати осећај да сте у великој опасности или чак помислите да ћете да умрете или да ћете полудети. Можете се плашити да ћете доживети напад на месту које ћете тешко моћи да напустите. Због тога се можете плашити да напустите кућу или стан.
Шта је агорафобија:
Неке особе које пате од паничног поремећаја такодје имају агорафобију. Агорафобија је анксиозност-или страх- од боравка на местима чије напуштање може бити отежано (или осрамоћујуће) или где помоћ није доступна уколико дође до паничног напада или симтпма сличних паници (на пример изненадни напад вртоглавице, или пролива). Неке особе са агорафобијом могу имати страх да буду сами ван куће; да буду у гужви или тоје у реду; стоје на мосту; или путују аутобусом, колима или возом.
Овакве и сличне ситуације с избегавају, или се са великим страхом подносе. Типично, ове особе се држе подаље од места и ситуација где су се претходне застрашујуће ситуације догодиле.
Очигледно овај “страх од страха” може учинити свакодневни живот врло тешким.
Сертралин у дозама од 50-200мг/дан значајно смањује број паничних напада и антиципаторну анксиозност код пацијената са паничним поремећајем са или без агорафобије. Препоручује се початак са дневном дозом од 25мг током прве недеље лечења, а затим постепено повећање дозе до оптималног ефекта. Дугорочне студије указују на ефикасност сертралина у терапији одржавања и профилактичкој терапији током 12 месеци континуиране примене.

Генерализовани Анксиозни Поремећај (ГАП)

Према последној Европској епидемиолоској студији из 2005. године спроведеној у 15 земаља, западне Европе, овај поремећај се јавља код 6.4% особа у току живота. ГАД се релативно ретко јавља пре 20 године, а најчешће се јавља код женског пола после 20 године. Оно што је важно истаћи је И да се ГАД јавља у великом проценту и код популације старије од 55 година. ГАД је најчешће удружен и са другим психијатријски обољењима као што су алкохолна зависност у 6.4% случајева, никотинска зависност у 14%, депресија у 70.6% и са осталим анксиозним поремећајима (панични поремећај, агорафобија, социјална фобија, проста фобија) у 55.9% случајева, соматоформним обољењима (некад називаним психосоматским обољењима) у 48% случајева. Оно сто је студија Светске Здравствене Организације показала је да је функционална и радна способност код оваквих особа значајно снижена чак на нивоу као да болују од хроничних телесних обољења.  Оно што је вазно истаћи да уколико се не лечи може довести до депресије. Студија америчких аутора публикована у Journal of Clinical Psychiatry 2006. године говори о значајном ефекту лека сертралина у смислу редукције симптома претеране забринутости, менталне напетости, снижене концентрације, мишићне напетости и несанице. Сертралин треба да се узима  минимум 6 месеци (оптимално 12 месеци). Сертралинсе користи у дневним дозама од 50-200мг. Значајан ефекат показује и когнитивно-бихејвиорална терапија у смислу редукције катастрофизирајуцих мисли, као и излагање узнемирујућим мислима (exposure treatment), релаксација (у циљу смањења мишићне напетости) и побољшање спавања путем боље хигијене спавања.

Meнтално здравље

Социјални анксиозни поремећај

Од најранијих дана развоја човека социјални страх је био део његовог емоционалног искуства. Хипократу и припадницима његове школе (4 век пре наше ере), приписује се веран опис понашања особа поседнутим социјалним страхом:” То су људи који кроз срамежљивост, бојажљивост и сумње, остају по страни, воле мрак као начин, не желе да упале светло, нити пак да седе на осветљеним местима. Шешир намичу на очи, не желе да их нико види, нити да буду виђени. У друштво не одлазе због страха, јер мисле да ће их сви посматрати. Као засебни поремећај појављује се у психијатријским класификацијама пре 25 година и данас се социјална фобија назива чешће социјалним анксиозним поремећајем. Она се карактерише интензивним реакцијама страха којима је “окидач” различите социјалне ситуације у којима појединац може бити негативно процењен од стране околине. Узнемиреност је перзистентна и праћена је телесним симптомима као што су црвењење, дрхтање или знојење (критеријум А). Када је суочена са ситуацијом које се плаши, особа тренутно реагује појавом анксиозних симптома (критеријум Б), при чему особа признаје да је страх неадекватан или/и претеран (критеријум Ц). Анксиозност доводи до избегавања ситуација којих се особа плаши или до изразитог осећаја непријатности када избегавање није могуће (критеријум Д). Доживљај узнемирености и пратећих симптома, антиципаторна анксиозност, и избегавајуће понашање доводи до осиромашења у свакодневном функционисању (критеријум Е).
Да би раздвојили краткотрајне синдроме социјалне фобије развојног доба од клинички сигнификантне социјалне фобије, за особе испод 18 година,, симптоми морају трајати минимум шест месеци. Учесталост јављања социјалне фобије у Европи је 6.65%, а у САД И до 13%, хроничног је тока, јавља се најчешће у адолесценцији и удрузена је често са депресијом и другим анксиозним поремећајима. Што се тиче квалитета живота осим што утиће на живот у породици и  формирање емотивних веза, социјална фобија је удружена и са ранијим напуштањем школе, слабијим напретком на студијама, и већим ризиком за незапосленост. Бихејвиорално-когнитивне теорије  указују на теорије условљавања  односно схватање да многе ситуације и предмети могу да стекну способност да проузрокују страх ако су актуелно били повезани са трауматским догађајима. Тако социјални страх и фобија могу да настану када особа бива критикована, оспоравана, грђена или обезвређивана у различитим социјалним ситуацијама или када доживљава неуспех у сусретању са другим особама и социјалним достигнућима. Ту је такође и недостатак социјалних вештина јер их особа није развила или није овладала њима. Из тих разлога дозивљава неуспехе у социјалним односима и ситуацијама. Њих прати негативна процена од стране других људи из окружења, а то их плаши и чини их напетим. И уместо да се усресреде на обогаћивање својих социјалних вештина они се повлаче. Такав след догађаја код ових особа развија специфицне когнитивне схеме, сматрају да су неадекватног понашања и да су други и њихове негативне процене, ти од којих прети опасност, што даље подстиче и интензивира социјални страх и фобије. Когнитивне теорије процењују да особе са социјалном фобијом дозивљавају страх зато сто се држе погрешних уверења које резултирају у предвиђању да ће због свог понашања бити одбачене или повређене или пак исмејане.

Пацијент са социјалном фобијом мисли да ће вероватно да поступи неспретно у разговору са другима, да ће да дрхти, црвени или да ће имати страх од исхода свега што предузима, посебно од доживљаја неуспеха и могућег одбацивања. Овај  овако доживљен страх, који је претеран и нереалан, јер се страшљива ишчекивања ретко показују тачним, за узврат може да води инхибицији понасања и негативном развоју социјалних вештина, јер иако се ништа негативно не деси та чињеница не мења поглед оболелог на постојање опасности. Особа која не предвиђа негативан исход мање је вероватно да ће поступити невешто. Клиничка слика страха се манифестује као субјективно-вербална компонента (свесно доживљавање страха који особа препознаје када остварује контакт са другим људима или суделује у интеракцијама са њима у оквиру различитих социјалних ситуација. Телесне манифестације страха као што су : лупање срца, знојење, дрхтање. У понашајном смислу карактеристично је фобично понашање избегавања свих социјалних контаката и ситуација које се плаше. Овакво понашање условљава и друга осиромашујућа понашања која доводе до усамљивања и изолоације или пак остваривања контаката само у породичном кругу. Најзад карактеристицне црте личности и организација карактера особа су стални извор страховања. Они су најчешће веома несигурни и стално незадовољни собом, имају ниско самопоштовање, због чега су стално напети и нервозни. Преокупирани су идејама да ће њихове лоше особине  да привуку пажњу других, који ће их критиковати или лоше проценити.  Због тога имају веома низак учинак у својој делатности и обављању животних, па чак и свакодневних задатака, што још више повећава напетост и незадовољство собом. Као облици појављивања социјалне фобије се најчешће манифестују као: првој групи припадају социјална стидљивост, страх од људи уопште, страх од ауторитета, страх од особе супротног пола, другој страх од јавног наступа који се дели на страх од пасивног показивања, страх од црвењења, затим страх од активног показивања у који спадају страх од говора пред публиком, страх од једења и пијења на јавном месту, страх од испита и страх код уметника који креативно наступају, трећа група страх од погледа других као сто су страх од обављања неке делатности док други посматрају, страх од критичке процене других, страх да изглед и понашање нису као што треба, четврта група страх од губитка контроле као што су страх од повраћања, страх од умокравања и страх од невољног дефецирања.

Лечење социјалног анксиозног поремећаја (социјалне фобије) може бити применом бихејвиорално-когнитивне терапије и лекова.  Прва група интервенција се заснива на поставци  да страховање у социјалној ситуацији представља погрешно научено  представља погрешно научено понашање због неодговарајућих ставова и схватања усвојених сазнајним процесима. Другим речима стимулуси који доводе до страха и фобијских реакција не морају да потичу искључиво из “спољашњих” извора, већ и из “дијалога који особа води са самим собом, који је заснован на самоинструкцијама и самовербализацијама, које индивидуа формира у сусретању са људима у различитим социјалним ситуцијама (“сигуран сам да ћу дрхтати”, “критиковаће ме”, “одбиће ме” и сл. Тако настале, а затим усвојене или научене инструкције , могу да буду снажан извор страха, чак и у најједноставнијим животним ситуацијама.  Од бихејвиор поступак најефикасније је терапија излагањем где се особа постепено (системска деснзитизација) излаже ситуацијама од којих се плаши и то у имагинацији или уживо. Остали методи подразумевају когнитивну модификацију којима се коригује мисаони садржај аутовербализација и усвајају алтернативни мисаони приступи.
Што се тиче тренинга самопотврђивања ова метода има неколико ступњева.
 У првом ступњу особа се подржава да саопштава своја доживљавања, на директан и јасан начин. Особа се охрабрује да у одређеним ситуацијама јасно саопшти шта му се свиђа , а шта не.
Други степен се састоји у подржавању особе да уз саопштавање својих осећања испољава и јасну фацијалну експресију у складу са њима. Ако је срећан и задовољан то треба да се види и на лицу, а исто се односи и када је љут. При том се саветује да особа прво показе своја осећања у најужем кругу породице, а затим и ван ње.
Трећи степен се састоји у подршци особи да изражава разлике у мишљењу у односу на друге људе, и то прво у кругу породице а затим у социјалним ситуацијама.
 Четврти степен треба да омогући особи да увек отпочну разговор са речју Ја.
 Пети ступањ тренинга састоји се из охрабривања пацијента да директно прихвати све похвале које се њему упућују и да се са њима потпуно сагласи. Инсистира се да се све пропрати изјавама “Заслужио сам то” или “ Да и ја мислим да је похвала на месту”.
Шести ступањ има за циљ да охрабри пацијента да буде спонтан и да се понаша онако како он осећа да треба.

Што се тиче терапије лековима антидепресиви представљају савремену третман овог поремећаја. Највише клничких студија и публикованих медицинских радова односи се на антидепресив Золофт (сертралин). Овај лек је показао значајну ефикасност у смислу побољшања професионалног и свакодневног функционисања у породици и социјалним ситуацијама, смањење личног дистреса и побољшања квалитета живота. Показало се и да социјална фобија која се јавља код одраслих особа боље реагује на терапију од оне која се јавља код деце и адолесцената. Такође се мора истаћи да је према истраживачима са Дјук Универзитета у Северној Каролини, САД,  Золофт осим тога сто је редуковао страх и избегавање социјалних ситуација значајно смањио и физиолоске тегобе као сто су црвењење у лицу  и лупање срца. Оно што је битно истаћи да је предност Золофта да се не може злоупотребљавати или бити узрок зависности односно феномена који се јављају код дуготрајне употрбе бензодиазепине, а треба истаћи и његову добру подношљивост односно одсуство клиницки значајних нежељених дејстава. Такође Золофт се може и комбиновати са терапијом излагања.

Ментално здравље

Једноставна фобија је страх који се јавља од једне одређене ситуације или објекта. Рецимо страх од вожње лифтом или авионом, страх од висине, инсеката, пса, крви. Као код свих фобија и овде постоји карактеристично понашање бежања и избегавања. То значи да рецимо особа која се боји висине избегава да гледа кроз прозор, да приђе прозору, да иде код пријатеља који станују на вишим спратовима. Ако и пође и јави се страх, побегне из те ситуације.

Пострауматски Стресни Поремећај (ПТСП)

Уколико имате ПТСП, ви сте доживели или видели трауматски догађај. Због тога сте се осетили уплашено, беспомоћно или шокирано, и то је нешто што не можете превезићи.
Стрес трауматског догађаја доводи до биолошких и хемијских реакција у вашем мозгу, па чак и до телесних симптома. Можете имати и  ноћне кошмаре. Можете се осећати као да изнова и изнова доживљавате поново трауматски догађај. Можете бити напети и склони импулсивним реакцијама. Можете чак и избегавати људе или места која вас подесећају на трауму.
Сертралин се у дозама од 50-200мг/дан показао ефикасним и добро подношљивим у смислу редукције акутних симптома ПТСП-а у периду од првих 12 недеља третмана. Такође у континуираној фази од 24 недеље је спречио погоршање третиране епизоде, а такође се потврдио као ефикасан у терапији одржавања од додатних 28 недеља чиме је спречио настанак нове епизоде ПТСП-а.

Опсесивно-Компулсивни Поремећај (ОКП)

Ако имате ОКП онда сте опхрвани узнемиравајућим мислима које не можете да контролишете. Овакве мисли се називају опсесије. Да бисте се “ослободили” оваквих мисли, можете урадити неке поступке више пута, као на пример да проверавате да ли је рерна искључена или перете руке. Овакви поступци се називају компулсијама. Уколико их не урадите, имаћете осећање да ће вам се нешто страшно десити. Ви знате да то неме никаквог смисла, али  не можете изменити ове нежељене поступке или мисли. ОКП обично почиње у “тинејџерским” годинама, али може се јавити и код деце. ОКП почиње раније код дечака него код девојчица. Код одраслих подједнако често се јавља код мушкараца и код жена. Некада се јавља и код више особа из исте породице.
Сертралин је лек избора у терапији ОКП. Користе се дозе од 50-200мг/дан. Најновије  студије указују да уклико пацијенти нису задовољни ефектима ове препоручене дозе, она се може повећати на 250-400мг без значајнијих нежељених дејстава.

Ментално здравље

Психозе су душевна обољења где је измењен однос са реалношћу.
Подела (груба) извршена је из дидактичких и терапијских разлога:
1. схизофрене
2. афективне
3. параноидне

Схизофрене психозе

То је тешко прогредијентно душевно обољење где долази до посебних облика отуђења личности од реалности и до расцепа личности (схизос – расцеп, вренос – душа). Основна психопатологија расцеп душе, расцеп у коме пацијент доживљава емоционално отуђење од реалности. Највећи број психоза припада овој групи. Овде долази до трансформације личности (при крају живота) која из света реалности бежи у аутистични, имагинативни свет где постоји хаос, сумануте идеје или халуцинације или је без икаквих садржаја. Овде долази и до осиромашења интелигенције, али то није суштина. Суштина се може видети у пројективним техникама (Rorsah, TAT...), где се уочава велико осиромашење, што је последица трансформације у емоционалном делу (емоционална тупост, повлачење...). Јос у XVII веку установљено је да се ове болести развијају релативно рано, у адолесценцији између 13-е и 18-е год. и да доминира поремећај воље, мишљења (и по форми и по садржају) и расположења, а касније је додато и нагона. То су доминантни симптоми, а додатни (акцесорни) симптоми су поремећај перцепције (халуцинације не одређују схизофренију), мнестичке ф-је (учење и памћење слаби), карактеристичан рукопис (пишу по угловима) и карактеристично вербално изражавање (скандирани говор – казу једну рец и престану и мишле да су све рекли). За њих значај има њихов аутистични свет. Овде поштоје квалитативни поремећаји мишљења (сумануте идеје).

Апато-абулија – поремећај расположења и поремећај воље.
Такође у нагонској свери гаси се сексуални део. Постоје и пацијенти који јако много једу или су јако мршави. Други имају јаку потребу да пуше (чак сакупљају опушке по кругу болнице).
Овакви пацијенти имају и халуцинације најчешће аудитивне, ређе оптичке (иначе карактеристицне за интоксикацију) и мирисне (карактеристичне за тумор мозга).

Код ових психоза моземо да говоримо о:
1. позитивним симптомима
Ова симптоматологија може да се опише и она је продуктивна, има садржаје.
2. негативним симптомима

Феномен “стаклене кугле” је доживљај који се јавља код ових пацијената да сви знају шта они мисле и шта се дешава у њиховој глави, чини им се као да им стално неко одузима њихову продукцију.

Етиолошки фактори – питање је колико је то биолошка датост, али ипак је чешћа у схизофреним породицама. Да ли постоји предиспозиција – биолошки фактори који утичу, а да је стресна ситуација та која је окидач – хуморалне студије. Етиолошки, нисмо пронашли ни један јасан фактор – узрочник (метаболички, биолошки, средински, искуствени). Питање је да ли је за схизофрене психозе одговоран наследни фактор. Биолошке, социјалне и психолоске теорије, ипак боље то објашњавају.
Епидемиолоске студије показују да појава нових случајева не доводи до ширења схизофреније. Проценат у популацији је увек исти. Постоји интенца од 0.19-0.35 на 1000 становника (150-200 на милион становника). То је тешко објаснити јер се они углавном не венчавају, што иде у прилог социјалним факторима.

Основна подела по животном добу и симптоматологији:

1.хебефренија
Чешће обољевају мушкарци него жене. Јавља се у раном добу око 15. год. Оно што је карактеристично јесте богатство психопатологијом – јаки поремећаји и воље и мишљења и расположења и нагона. Јако су агресивни и узнемирени, а пошто су млади имају огромну снагу, па могу и свашта да поломе.

2. схизофренија симплекс
Овде се углавном јавља негативна симптоматологија. Почиње рано у адолесценцији (нема предиспозиција мушкарци / жене) и настаје постепено – има “шуњајуци облик”. Сам адолесценција носи велике промене и трансформације што су некако и симптоми ове болести. Постоји и тип личности карактеристичан за ову болест – ћутљива, повучена, изолована, уплашена деца, код којих у адолесценцији почињу јос више да слабе социјални контакти, јавља се слаб успех у школи... што су чести анамнестички подаци (а иначе су карактеристични и за нормалну адолесценцију). Чешто ове особе висе пред огледалом, али не зато што хоће да уоче неке своје црте, него да виде да ли су то они, што представља феномен деперсонализације или дереализације. Овде нема тако богатих поремећаја перцепције и свих осталих. Они једноставно не улазе у неко социјално поље, а у самим психијатријским болницама они су увек сами. Са њима је тешко остварити вербални однос.

3. кататона схизофренија
Овде је веома изразен поремећај воље тј. појава кататоних симптома. Ови пацијенти могу да у одређеном положају буду сатима (на једној нози, искривљени...). Остали симптоми су углавном исти.

4. параноидна схизофренија
Јавља се касније (него ове претходне) око 20-е год. Sимптоми  су социјална изолација, поремећај мишљења и по форми и по садрзају и да су у вецој или мањој мери присутни и сви остали симптоми карактеристицни за схизофрене психозе.
У терапији се користе неуролептици који помогну да се смире симптоми али они изазивају тзв. “благи неуролептични синдром” – маскасто лице, успоренији покрети.
Резидуално или пост-схизофрено стање – пацијенти су углавном хоспитализовани, али када изгубе позитивне симптоме постоји могућност да се врате у породицу. Код схизофрених психоза нема афективне резонанце (измењен је афекат), док код афективних психоза постоји.

Афективне психозе

1. Маниако-депресивне психозе (ендем психозе)

Овде постоје различите форме као синусоиде – манија-депресија-манија. Поштоје позитивна (+) и негативна (-) фаза. Мозе да постоји цикличност (цикличне психозе) – да се смењују манија и депресија или цикличност у смишлу само позитивна или само негативна. Оно што је карактеристично, за разлику од схизофрених где постоји сиромаштво личности, овде нема тог сиромаства. Сама болест не осиромашује личност.
Етиологија:
1. биолошка теорија
На појаву висе утичу генетски фактори. Сматра се да на хромозому 21 постоји ген који је одговоран за ове психозе. Такође, тај исти ген одређује Даунов синдром.
2. теорија дефекта серотонина
3. катехоламинска теорија

Пошто постоје биолошки фактори у настанку афективне психозе, она може да се лечи и то не само психотична епизода већ можемо да вршимо и превенцију и то стабилизацијом ћелијске мембране. Откривено је да код ових психоза постоји повећано излучивање соли литијума (посебно у манији), па се зато као лек даје литијум карбонат и то код млађих пацијената (мора да се пази код давања соли литијума старијима и зенама – због штитне злезде). Код маничних постоје једино задесна самоубиства ако случајно падну од негде, или их ударе кола и сл.

Параноидне психозе (перзистентни поремећаји са суманутошћу)

Параноја је психоза за коју су карактеристичне болесне идеје величине и прогањања, док је интелигенција особе очувана. Зато се ова болест понекад назива „разумно лудило”. По Крепелну параноја је суманутост која се карактерише „спорим и подмуклим развојем трајног и суманутог система са очуваношћу јасноће и реда у мислима, вољи, делању”. Параноик најчешће логично расуђује, односно изводи коректне закључке, али из погрешних премиса.

Хетерогена група психоза

Перзистентне поремећаје са суманутошћу карактерише структура личности и поремећај мишљења (и по форми, али посебно по садржају).
Постоје 3 подгрупе:

Код параноје, и пре болести особе су типичне по структури (ригидне, не одустају од става, егоцентричне, хладне, дистанциране, охоле, сујетне, изоловане, живе или саме за себе или у малим групама, па се таква породица адаптира на захтеве те особе – “породице тврђаве”). Параноја се јавља у каснијем животном добу (после 30-е год.) и има висе стадијума:
1. стадијум самопосматрања
Јављају се први симптоми који нису индикативни. Егоцентризам окренут ка себи.
2. стадијум програмирања
Неко други утице на њих па зато они имају сметње.
3. стадијум трансформисања
Закључак да му неко нешто чини јер је он велики проналазач, геније...
4. стадијум детериоријације
Идентификује се са суманутом идејом.

Од механизама најчешћи су интуитивни и имагинативни, а механизам је чиста пројекција (по Фројду потиснута хомосеxуалност).
- параноидна психоза
- параноидно стање
- парафренија

2. други перзистентни поремећаји

- суманута дизморфофобија (само велики нос, уши, груди...)
- инволутивно параноидно стање (код старих особа)
- параноја кверуланс –(лажу и туже се)

3. перзистентни поремећаји са суманутошћу, али несистематизовани
неко им је нешто урадио, узео, подметнуо...

Схизофренија

Схизофренија је душевна болест која оболелој особи онемогућава разликовање стварних (реалних) од нестварних (нереалних) доживљаја или искустава, омета логичко размишИјање, нормалне осећајне доживИјаје према другим особама, те нарушава њено друштвено функционисање. Код схизофрених поремећаја долази до промене одређених функција мозга. Последица тога су промене мишљења, запажања и афективитета, у глобалу, промене психе.

Учесталост

Отприлике 1% људи ће развити слику схизофреније током свог живота. Изгледа да постоји генетска предиспозиција за развијање болести. Међу људима чији је родитељ болестан, или брат или сестра, њих 10-15% ће развити поремећај. Код деце чија оба родитеља имају схизофренију, њих 40% ће развити болест. Стопа ризика остаје непромењена, било да су децу одгајали родитељи, било да су деца била усвојена. Мушкарци су у највећем ризику за развијање схизофреније између 15 и 35 године живота, с највећим ризиком у двадесетим годинама. Жене имају највећи ризик такође у двадесетим годинама живота - док је ризик код жена мањи у тим годинама него што је то случај међу мушкарцима, након 20-тих година ризик не опада као код мушкараца, него чак он постаје већи код жена.

Узрок настанка

Узроци схизофрених поремећаја до данас нису у потпуности разјашњени. Све чињенице, међутим, указују на то да су неки људи осетљивији на спољашње утицаје и надражаје. Због те рањивости они посебно снажно доживљавају многе ствари те су због тога мање "отпорни" на оптерећења, стрес и унутрашње конфликте. Они су дакле осетљивији од других људи. Таква рањивост се стручним језиком назива вулнерабилност. Ако оптерећења и стрес постану превелики, код таквих особа долази до неке врсте "слома живаца" и до појаве симптома болести.

О чему говори допаминска хипотеза?
 
Кад мозак обрађује информације ти се нервни импулси даље преносе нервним путевима. Између појединих нервних ћелија постоје додирна места (синапсе) на којима су за даљи пренос импулса потребне преносне материје (трансмитери). Научним је истраживањима установљено да је код схизофрених поремећаја поремећен пренос надражаја на одређеним синапсама, а узрок је превише преносне материје која се зове допамин. Неуролептицима се блокирају пријемна места на ћелијама (рецептори) тако да због вишка допамина не може да дође до превеликог надражаја нервних ћелија.
   

Да ли су схизофрени поремећаји наследни?
 
И код других се болести (рак, инфаркт срца) може наследити склоност за неку одређену болест. Сама склоност не може, међутим, у довољној мери да објасни настајање болести. Особе у чијим се породицама јављају схизофрени поремећаји, не морају и саме оболети. С друге стране, болест се може појавити и у оним случајевима када нико у породици не пати од схизофрених поремећаја.
Ризик обољевања у целокупном становништву је 1 %.
Ризик обољевања код блиских рођака  је око 10 %.

Када се јавља болест?
 
Болест се најчешће по први пут јавља изме|у пубертета и тридесете године живота, али у појединачним случајевима може почети раније или касније. Пре стварног почетка болести обично постоји раздобље током кога је болесник посебно осетљив и живи у сталној напетости, растрзан својим мислима и осећањима. На то се често реагује "бегом" - повлачи се у себе, тражи излаз у алкохолу и дрогама или се придружује некој секти. После тих неуспечних покушаја савладавања болести јављају се описани симптоми.



Симптоми

Болест се може манифестовати на најразличитије начине с потпуно различитим знаковима (симптомима). Код појединих особа симптоми могу бити врло тешки, док су код других безначајни или уопште нису изражени. Постоји само неодређен осећај да "нешто није у реду". Код особа које пате од схизофрених поремећаја најчешће је присутан страх и осећај да се од њих сувише захтева. Код схизофрених поремећаја често долази до губитка властите особености, свог ја и идентитета. Таква особа осећа да између ње и околине нема никаквих граница. Болесник осим тога верује да су други преузели власт над њим, јер се не може заштитити (постављањем граница). У стручној терминологији овај "симптом" се назива поремећајем ега. Симптоми код схизофреније могу се подијелити на позитивне и негативне.
Позитивни симптоми се чешће јављају у акутним фазама или у почетним фазама болести.
Негативни симптоми се чешће јављају код дугорочног тoка болести.

Најважнији позитивни симптоми

Халуцинације
Наш мозак поседује неку врсту филтера за многе надражаје из околине који би у противном могли да преплаве мозак. Код схизофрених поремећаја је поремећена та функција филтрирања. Могућа "одбрамбена стратегија" је комплетно искључивање спољашњих надражаја (слично као "навлачење завесе") као на пример у сну. Наш мозак, међутим, ради и даље: у сну сањамо; код болесника се јавља неки облик "сна у будном стању" - халуцинације. Он чује гласове (акустичне халуцинације), осећа мирисе (мирисне халуцинације) или види ствари које не постоје (визуелне халуцинације) и таква запажања сматра реалним.

 Сумануте идеје
Из веровања настају за болесника реална мишљења. Он чврсто верује да га прогањају (манија гоњења), да је бог (религиозна манија) или да се све односи на њега (идеје односа), држи се чврсто својих уверења од којих се не може одвратити никаквим уверавањима или доказима да његове идеје не одговарају стварности. Узрок томе лежи у чињеници да се болесник повукао у свој унутрашњи свет и да је "навукао завесу", слично као што смо видели код халуцинација. На тај начин губи могућност да своје мисли, своју властиту "стварност" упореди са реалношћу у спољашњем свету.

Поремећаји мишљења
Нарочито у случајевима кад је болесник емоционално узбуђен или уморан његове мисли и говор постају несувисли или тешко разумљиви. Болесник ће прекинути разговор у сред реченице или ће потпуно изгубити нит. Често осећа "надирање" одређених мисли. Ти симптоми, међутим, немају никакве везе са "малоумношћу".

Најважнији негативни симптоми

Код групе негативних симптома често је врло тешко разграничити да ли је неко одређено понашање болесника знак болести или је покушај савладавања болести - тако што ће се, на пример, повлачењем заштитити од навале надражаја.

Недостатак воље
Болесници појавом болести губе свој уобичајени елан и занимање за све оне ствари којима су се раније радо бавили. Због тога им врло тешко пада испуњавање уобичајених професионалних и осталих задатака.

Губитак осећања
Болесник не може ни да се весели, ни да изражава своја осећања на начин на који је то раније могао.

Социјално повлачење
 Болесници се врло често повлаче у себе и ограђују од своје породице и остале околине. Не осећају се добро ни у кругу добро познатих особа, а врло често изражавају страх и од њих.

Депресија
 Код схизофрених поремећаја може доћи до појаве депресија, нарочито ако погођене особе осећају да је болест у великој мери изменила њихов живот. Болесници могу бити толико очајни да више не виде никакав излаз. Око 10 % свих болесника је током трајања те болести извршило самоубиство!

Изгледи за лечење

Ток схизофреног поремећаја може бити врло различит. Може се догодити да се болест јави само једном после чега ће погођена особа бити опет потпуно здрава. То се дешава првенствено у случајевима када се схизофрени поремећај јавља као реакција на одређене ударце судбине (реакциона психоза), у време хормоналних промена (нпр. непосредно после порођаја) или после употребе дрога. Међутим, такве ће особе због своје посебне осетљивости (вулнерабилности) бити посебно угрожене од поновне појаве болести.
Ако се са лечењем започне рано и настави довољно дуго (профилакса рецидива), на ту се психозу, у већини случајева, може врло повољно деловати. Ризик рецидива (погоршања) се са 85 % без лечења, смањује на 15-20 % уз лечење. То за такве болеснике значи да ће уз велику вероватноћу моћи да живе без рецидива (погоршања) - под условом да су спремни да прихвате терапијски концепт лекара и да са њим сарађују. 
 
Схизофрени поремећаји могу да се лече једнако успешно као и све остале болести, на пример шећерна болест.
 
Лечење

Схизофренија се лечи антипсихотицима. Уз лекове могу помоћи саветовања и психотерапија, као део процеса рехабилитације. У акутној фази болести, када су јасно изражени психотични симптоми, болесника је врло често потребно лечити у болници. Болесник и његова породица морају да науче да је болесник посебно осетљив, те да треба избегавати све ситуације које би могле да активирају болест, као на пример претерани стрес. У таквим случајевима ће нарочито бити важна психосоцијална терапија. Током психосоцијалне терапије болесник и његова породица научиће како да се носе с болешћу и проблемима у вези са њом. На тај начин се може смањити оптерећење везано за болест. Да би се поново успоставила поремећена равнотежа преноса надражаја у мозгу потребно је медикаментозно лечење неуролептицима.
За лечење стања страха, депресија и поремећаја спавања лекар ће морати, поред неуролептика, понекад да препише и друге лекове.
Антипсихотици су лекови који успешно, код већине схизофрених болесника, ублажавају симптоме болести или их потпуно уклањају. Откако су први пут употребљени, у педесетим годинама прошлога века, антипсихотици су помогли хиљадама схизофрених болесника, омогућујући им готово нормално друштвено и радно функционисање. Пре тог времена већина је схизофрених болесника живот проводила у психијатријским установама и азилима, готово цели живот одвојена од својих породица, пријатеља и спољног света. Класични антипсихотици ублажавају позитивне симптоме схизофреније, односно халуцинације и сумануте идеје. Иако су врло делотворни, јер помажу већини болесника, често се догађа да их болесници престају узимати. Два су разлога томе. Један су њихове нуспојаве. Узимање класичних антипсихотика може узроковати осећај сувоће у устима, замагљен вид, констипацију, вртоглавицу и поспаност; код већине болесника ти симптоми нестају након неколико првих недеља лечења. Неугодније нуспојаве при узимању класичних антипсихотика које чине веће проблеме болесницима и које су један од најчешћих разлога за престанак узимања лекова су поремећај покрета или моторике. Називају се ектстрапирамидне нуспојаве, а има их око 60% до 70% болесника. Могу бити изражене као трајни спазам или грч мишића у врату или глави (дистонија) или немогућност стајања на једноме месту и потреба за сталним премештањем с ноге на ногу (акатизија).


Зашто лекови?

Многи људи сумњају да се психичка болест може лечити лековима. Лекови су, ме|утим, једина могућност за лечење акутних симптома неке психозе и најуспешнија заштита од поновног избијања болести. Без примене лекова болесник уопште неће бити у стању да прихвати психосоцијалну терапију.

Постоји низ разлога за узимање лекова
Живот поново постаје једноставнији, а контакти са породицом, пријатељима и колегама на послу знатно лакши.
Болесник ће опет почети да се занима за разне ствари и да се бави својим хобијима.
Моћи ће поново да се концентрише, па ће рад постати лакши. Моћи ће опет да се радује!

Како пронаћи прави лек?
С обзиром на то да сваки организам другачије реагује на лекове, лекар ће морати да установи који неуролептик и у којој дози је најбољи за сваког појединог болесника. Циљ лечења је успешно сузбијање симптома уз најмање могуће нуспојаве. Можда ће бити непходно пробати више неуролептика пре него што се пронађе најделотворнији.

 Болесници који започињу са лечењем често постају нестрпљиви јер се симптоми не смањују одмах. Може се десити да лечење изазове одређене нуспојаве пре него што се уочи "добар" учинак лечења. Болесници зато мисле да им лек не помаже. Потребно је, међутим, неко одређено време пре него што неуролептици развију своје потпуно деловање. Главни симптоми (халуцинације, сумануте идеје) нестају већином у раздобљу од неколико недеља лечења.

Шта ће се десити ако не узимате лекове?
Без примене медикаментозног лечења долази много чешће до рецидива (погоршања), а потребни су и чешћи и дужи боравци у болници.

Вероватноћа појаве рецидива (погоршања) унтар прве 2 године
Без лечења  око 85 %
Уз довољно дуго лечење   око 10 %

Врло је важан интензиван контакт болесинка са лекаром како би се правовремено приметило погоршање симптома или нуспојава, да би се одмах могле предузети одговарајуће противмере.

Зашто лечење треба наставити, иако су нестали акутни симптоми?
Посебна осетљивост (вулнерабилност) болесника не престаје после нестанка симптома. Због тога болеснику и даље треба заштита коју му пружају неуролептици. На тај начин се спречава поновно појављивање болести.

 Дуготрајним лечењем малим дозама неуролептика постиже се смањење осетљивости и на тај начин спречава рецидив (тј. погоршање, прим.прев. у даљем тексту поминаће се само као "рецидив"). Такав учинак се може постићи само ако болесник и после побољшања акутних симптома и даље узима неуролептике.
Лечењем неуролептицима може да се смањи ризик од појаве рецидива на 15-20 %

Колико дуго траје лечење неуролептицима?
Да би се спречила поновна појава симптома и ново избијање болести треба неуролептике узимати дуже време, најчешће више година (профилакса рецидива).

Постоје међународне смернице које прописују трајање лечења ради профилаксе рецидива.
Прва појава болести: Лечење неуролептицима би после повлачења симптома требало наставити најмање 1-2 године.
После рецидива: Ризик појаве новог рецидива још је веши него код првог избијања болести. Лечење би требало наставити најмање 5 година.
Код посебно тешких рецидива треба заштиту неуролептицима спроводити читав живот!
Лекар треба у сваком поједином случају да одреди потребно индивидуално трајање лечења, узевши у обзир дотадашњи ток и тежину болести!

 Ово 2. издање је допуњено искуствима психоедукационих група лекара Психијатријске болнице Ранквел.За Србију и Црну Гору приредио "Центар за психоедукацију".

Минхаузенов синдром     
 
Sir Richard Asher 1951. године први је описао примере поремећаја у којима особе лажирају знакове и симптоме болести, а заједничким именом назвао их по немачком барону Karlu von Münchausenu из 18. века, који је био познат по невероватном улепшавању и измишљању прича и искустава о свом животу.

Узрок настанка

Прецизан узрок ове врсте поремећаја још увек није тачно утврђен, али се претпоставља да и биолошки и психолошки фактори играју улогу у развоју синдрома. Занемаривање у детињству, недостатак пажње, деструктивно понашање, недостатак самопоуздања или чести боравци у болници само су неки од фактора који утичу на развој синдрома. Због саме природе поремећаја који се заснива на лажним дијагнозама тешко је утврдити тачан број оболелих зато и не постоје поуздани статистички подаци, иако је сигурно да је ова врста поремећаја ретка, а чешћа је међу мушкарцима и обично почиње у раној одраслој доби.

Клиничка слика

Минхаузенов  синдром је врста ретког али тешког психичког поремећаја који се манифестује тако да особа редовно тражи медицинску негу и пажњу за непостојеће симптоме које сама измишља, а необјашњива жеља да се преузме улога пацијента објашњава се као покушај бега од свакодневног живота и потребе да се буде негован и
заштићен.

Минхаузенов синдром и лажни поремећаји имају сличне типичне обрасце понашања међу којима могу бити:
драматична презентација симптома,
знање о медицинским терминима и поступцима што се може стећи радом у занимањима повезаним са здравством,
лицемерно и свадљиво понашање према медицинском особљу,
присутност више хируршких ожиљака по трбуху као резултат вишеструких операција да би се истражили измишљени симптоми,
појава симптома само када је пацијент сам и није подвргнут посматрању.

Особе са Минхаузеновим синдромом тврде да имају одређене симптоме болести, често се жалећи на бол у трбуху, кратку несвестицу и температуру. Склоне су да лажирају резултате дијагностичких тестова или се намерно повређују. Особе с оваквим стањем често покушавају да прећуте личне детаље, не допуштају разговор и контакте болничког особља са члановима породице или могу понудити неки изванредни разлог за такве околности. Чим лекар почне да сумња да особа симулира симптоме, пацијент напушта болницу, често уз претњу тужбом за некомпетентност и здравствену заштиту тражи на другом месту. Зато се синдром скоро увек открије накнадно кад особа већ оде из установе у којој се лечила.

Дијагноза

Ментални поремећаји дефинишу се према постојању скупова симптома, а критеријуми за дијагнозу испуњени су када су скупови симптома релативно тешки, дуготрајни и попраћени смањењем функционалне способности или инвалидитетом. Мора се спровести низ тестирања како би било сигурно да су искључене све остале
психичке и физичке болести и поремећаји.

Лечење

Према досадашњим искуствима Минхаузенов синдром хронични је поремећај кога је врло тешко у потпуности излечити пошто је реч о тешком поремећају личности. Оболела особа одбија лечење и кад осети да је откривена најчешће одлази у другу здравствену установу.
Лечење овог поремећаја дуготрајно је и тешко. Кад се са сигурношћу утврди да је реч о
овом типу поремећаја приступа се психотерапији како би се промениле навике и понашања особе.

Stetoskop