Ime : ______________________________ ______________


· Prezime (ako imate) ______________________________ __


· Starost: ______


· Pol (zaokruzite): <M> <Z> <Ne znam>


· Broj cipelja: _____levih, ____desnih



· Zanimanje:
___ diljer
___ svercer
___ posljasticar
___ cistac
___ nezaposlen



· Ime supruznika ______________



· Odnos sa supruznikom:
____ sestra
____ brat
____ otac
____ majka
____ stric
____ strina
____ rodjak
____ sin
____ cerka
____ kucni ljubimac
____ ne znam



· Broj dece u domacinstvu ____



· Broj dece koja su vasa _____



· Ime majke _________________



· Ime oca ________________ (ako niste sigurni ostavite prazno)



· Obrazovanje: <0> <1> <2> <3> <4> (zaokruzite broj razreda koje ste zavrsili)



· Koljiko cesto se kupate:
____ jednom nedeljno
____ jednom mesecno
____ nije primenjivo



· Boja zuba:
___ zuckasta
___ zuckasto-braon
___ braon
___ crni
___ bez zuba



· Koliko daleko vam je kuca on asfaltiranog puta:
___ 1 km
___ 2 km
___ ne znam


· Broj knjiga koje ste procitali u zivotu:
___ 0
___ sta je to knjiga




· Filjm koji vas uzbuduje
___ Ljesi se vraca kuci
___ Babe - svinja koja govori

 

  da da ali ovo ne treba da ide u viceve...