Prenosenje i zastita

HPV se prenosi seksualnim putem cak i blagim dodirom dve sluzokoze, kao i vertikalnom transmisijom sa majke na dete gde novorodjence cesto biva inficirano i dobija laringealne papilome (kondilomi u grlu). Osim polnih sluzokoza u teoriji su opisani i kodilomi na usnama i u usnoj duplji kao posledica oralnog sexa sa zarazenom osobom ali je ova pojava u praksi dosta retka. Moguce je i sirenje kondiloma po telu, tj. prenosenje virusa sopstvenim rukama sa svojih bradavica na neinficirana mesta. Interesantan je slucaj majke koja se kupala sa svojom cerkom i koristila isti peskir u isto vreme za obe i tako cerku inficirala kondilomima (iskljuceno zlostavljanje).
Smatra se da osoba koja je jednom zarazena kondilomima nikada ne moze potpuno da se oslobodi virusa vec samo posle lecenja gubi manifestacije istog, dakle virus je prisutan ali celularna imunost mu ne dozvoljava da se ispolji u vidu bradavica. U Americi se godisnje zarazi milion ljudi, sto je samo brojka registrovanih a realno je vise obolelih. Za nase podrucje ne postoje statisticki podaci ali je zapazen znatan porast inficiranih. Kondom, pored apstinencije, je i kod ove bolesti najbolje sredstvo zastite kada pokriva zarazeno mesto pri seksualnom kontaktu. Druga sredstva zastite nisu adekvatna.

Dijagnoza i lecenje

Dijagnozu ove bolesti daje najcesce dermatovenerolog ili ginekolog jednostavno po izgledu promene. Bradavice ako su velike one imaju oblik i povrsinu koja podseca na karfiol, a ako su male radi se test sircetnom kiselinom posle koje kondilomi pobele i jasno se razlikuju od ostalih promena u regiji. Mogu kod imunokompromitovanih osoba biti toliko veliki da blokiraju uretru, vaginu ili rektum u zavisnosti gde se nalaze. Zenama se radi Papanikolau pregled koji se u razvijenim zemljama radi i gay muskarcima sa kondilomima u rektumu da bi se uocile promene i rizik od raka.
Lecenje kondiloma je individualno.Moze biti iscrpljujuce i dugotrajno, neretko ukljucuje hirursku intervenciju, a moze biti i kratko i bezazleno. Ako se bradavice nalaze na povrsini polnih organa i ako nisu veca od zrna graska moguce ih je leciti tkzv. krioterapijom odnosno "spaljivanjem" tecnim azotom. Ova metoda je bezbolna i ponavlja se na svaka 3-4 dana do nestanka bradavica kada se radi test sircetnom kiselinom radi provere preostalih mikrolezija. Nekada je dovoljno 2-3 puta otici na terapiju tecnim azotom i sve promene nestanu a nekada lecenje potraje i do godinu dana, pa se savetuje apstinencija od svakog polnog kontakta tokom lecenja jer bilo koje trenje inficiranog mesta dovodi do rasipanja virusa.
Metoda za nesto upornije, takodje spoljne kondilome je 0.5% rastvor podophilotoxina (podomin), tecnosti koja se stavlja na bradavicu, a moze se kupiti i kod nas za oko 30-40 DM. Koriste se i rastvori trihlorsircetne kiseline kao i 5-fluoracil krem. Laser je dobar ali i dosta skup metod kojim se uglavnom resavaju unutrasnji kondilomi -vaginalni i rektalni. Zbog cestog vracanja bradavica ceo tretman moze kostati mnogo. Socijalno osiguranje pokriva troskove lecenja i hirursko odstranjivanje koje je rezervisano za zapustene unutrasnje forme kondiloma.
Sve navedene metode lece samo manifestacije HPV a ne bave se uzrokom, samim virusom. Novija istrazivanja su u smeru pravljenja vakcine i koriscenja interferona lokalno u terapiji kondiloma. Krem pod nazivom "Aldara" je poboljsana forma interferona koja ne daje lose sporedne efekte i pokazala se jako dobro. Insistira se na zdravom zivotu vitaminskim koktelima a sve u cilju jacanja imuniteta kao jedinog pravog oruzja u borbi sa virusima.

Informacije za inficirane

Kondilomi nisu nesto zbog cega treba da panicite ali jesu nesto sto morate da lecite savesno. Nisu neizlecivi i po zivot opasni, izuzev ako se ne lece i ne prate, ali su jednostavno dosadni. U drzavnoj ustanovi mozete leciti kondilome besplatno ali odmah se nadajte mogucem dugom tretmanu. Ako izaberete privatnog lekara necete mnogo skratiti lecenje, a mnogo ce vas kostati u zavisnosti od velicine i zapustenosti bradavica.
Budite iskreni i zastitie svog partnera od kondiloma a imajte na umu da je mozda proslo godinu dana od infekcije virusom do bradavica i da ste u medjuvremenu zarazili sve sa kojima ste imali nezasticen sex. Kondom je prilikom seksualnog kontakta jedina zastita od kondilima (pravilna upotreba kondoma se podrazumeva). Gumica mora pokrivati celu regiju zarazenosti bradavicama.
U toku trajanja lecenja oboleli ne bi trebalo ni da masturbiraju jer rasprsuju virus po sluzokozi a to produzava lecenje, to vazi i za sva mehanicka dejstva po bradavicama i oko njih. Kod nas se istrazivanjem HPV bave strucnjaci na Institutu "Torlak", a izasla je i nova knjiga .Dr Violete Stanimirovic "Oboljenja genitalnog trakta izazvana HPV"
Studenti se dosta uspesno i besplatno lece na dermatoveneroloskom odeljenju Studentske poliklinike u Beogradu, a radno aktivna populacija kod svog lekara (ginekolog, dermatovenerolog ili hirurg).

Gonoreja
(triper, kapavac ili utretritis)

Sa više od milion novih prijavljenih slučajeva godišnje (kada se dodaju i neprijavljeni slučajevi ovaj broj se duplira), gonoreja je najčešća seksualno prenosiva bolest i najčešće prijavljena prenosiva bolest u svetu. Može da zarazi različite delove tela: usta, grlo, uretru (mokraćni kanal), anus ili vaginu.

Šta je gonoreja?
Gonoreja je seksualno prenosiva bakterijska infekcija izazvana Neisseria gonorrhoeae. Kod muškaraca bakterija često inficira uretru, cev u penisu koja provodi mokraću ili seme. Kod žena može inficirati vaginu, uterus i falopijeve cevčice. Može inficirati usta, grlo i anus. Možete biti inficirani na nekoliko mesta istovremeno.

Dijagnoza
Gonoreja se obično dijagnostifikuje kultivisanjem gnoja. Ukoliko je gnojenje slabo, doktor može ubaciti bris u uretru da bi uzeo uzorak. Iako zvuči bolno - nije. Kultivisanje mora biti izvođeno pri veoma striktnim uslovima, jer su ove bakterije ekstremno osetljive na isušivanje i zahtevaju visoku koncentraciju ugljen dioksida za rast. U suprotnom, bakterije neće rasti i mislićete da nematu gonoreju kada je zapravo imate. Doktori često šalju bris u laboratoriju na DNK analizu. Pozitivan DNK test označava da je osoba zaražena. Ovaj test je precizniji od kultivisanja jer se ne mora izvoditi pri tako striktnim uslovima. Teže je dijagnostifikovati gonoreju u ustima, grlu i anusu jer doktori obično ne misle na ovaj problem, simptomi su atipični i izazivaju manje bola i gnoja nego kada su inficirani penis ili vagina.
Ukoliko imate bolno grlo ili zadnjicu, obavezno recite lekaru o vašim seksualnim navikama da bi se mogle uzeti odgovarajuće kulture. Ukoliko lekar ne uzme kulture iz ovih predela, jer ne zna da ste imali analni ili oralni seks, neće biti dijagnoze i izlečenja.

Simptomi
Simptomi se obično javljaju dva do pet dana posle infekcije. Kod muškaraca, najčešći simptom je zelenkasto žut gnoj iz penisa. Iako obično bujan, možete primetiti samo mrlju na donjem vešu. Gnoj je često praćen disurijom (bolom pri mokrenju). Kod žena, gonoreja inficira vaginu i  brzo se širi na uterus i cevčice. U simptome spada jak karlični i abdomenalni bol praćen groznicom i mučninom. Ovo stanje je poznato kao karlično  zapaljenje.
Kada gonoreja inficira usta, grlo ili anus, teže je postaviti dijagnozu. Infekcije usta i grla podsećaju na tipičan bol u grlu koji svi često imaju. Taj bol može biti slab i brzo nestati. Ako doktor ne zna da ste davali oralni seks, ne mora pomisliti na gonoreju kao uzrok. Ukoliko na to ne pomisli nećete biti lečeni. U anusu, gonoreja može biti prisutna kao gnoj ili krvarenje creva. Bol može biti prisutan, ali nije uobičajen. Opet, ako ne kažete doktoru da ste imali analni seks, neće pomisliti na gonoreju.

Kako se dobija?
Gonoreja se širi seksualnim putem: naročito analnim, oralnim ili vaginalnim kontaktom. Možete dobiti gonoreju i bez peneracije. Kondom će pomoći u zaštiti ali većina ljudi ne koristi kondom tokom oralnog seksa ili predigre, kada može doći do uzajamnog trljanja i izlučevine mogu dospeti u anus, uretru ili vaginu.

Kako se leči?
Gonoreja se leči antibioticima. U početku se koristio penicilin, ali tokom godina gonoreja je postala otporna na ovaj tip antibiotika. Tretman koji se sada se najviše preporučuje su inekcije od 125 mg cefriaksona, antibiotika iz klase cefalosporina. Alternativno lečenje može biti pojedinačna doza od 400mg cefiksima, oralnog cefalospirina. Drugi efikasni antibiotici su: ciprofloksacin 500mg u jednoj dozi ilir azitromicin u jednoj dozi od jednog grama kombinovano sa  400mg ofloksacina. Morate obavestiti sve seksualne partnere da bi i oni mogli da se leče.
 
Prevencija
Ova bakterija imaju stroge uslove neophodne za razvoj - mračnu, toplu i ugljen dioksidom bogatu sredinu. Zbog toga pranje posle seksa sapunom i vodom sprečava infekciju. Kondom će vas zaštititi, ali mora biti nošen i tokom predigre i oralnog seksa. Ako pre seksa primetiti da partneru izlazi zeleno žut gnoj iz penisa ili vagine predložite mu/njoj da se testira na gonoreju pre nego što nastavite. Preejakulaciona tečnost je obično providna, ali gnoj od gonoreje nije.

Bitno za muškarce
Pojava ožiljaka i zapušavanje uretre mogu biti posledice komplikacije penilne gonoreje i javljaju se mnogo godina posle bolesti.

Bitno za žene
Gonoreja se širi iz vagine u uterus i falopijeve cevčice. To je ozbiljna infekcija nazvana karlično zapaljenje. Lezbejke mogu preneti bolest svojim partnerkama razmenom vaginalnih fluida i oralnim seksom.

Bitno za ljude sa narušenim imunim sistemom
Ako imate gonoreju, lakše prenosite ili dobijate HIV.

Vreme inkubacije
Simptomi počinju dva do pet dana posle inficiranja.

Seks
Lako se prenosi tokom seksa sa zaraženim partnerom. Penetracija nije neophodna i oralni seks je često način prenosa. Sa gonorejom se lakše dobija ili prenosi HIV.

Rasprostranjenost
U svetskim razmerama, gonoreja je najčešća polno prenosiva bolest.

Problemi sa menstruacijom
Često nazivana „prokletstvom“, menstruacija može zadati puno problema. Mi proučavamo uzroke menstrualnih problema i načine pomoću kojih ih možemo ublažiti.
 
Menstruacija je prirodan i normalan deo života žene, koji takođe ima potencijal da postane neprijatan. Većina žena u određenom stupnju života proživi komplikacije sa menstruacijom. 
 
Prva menstruacija
U zapadnjačkim zemljama prva menstruacija se dobija sa 12 ili 13, iako je potpuno normalno da započne i od devete godine. Godina menopauze – poslednje menstruacije – je obično oko 50-e.
Nije poznat tačan razlog koji nagoni telo da uspostavi hormonski ciklus koji vodi do menstruacije, iako telesna težina igra određenu ulogu – više i teže devojčice su sklone ranijem dobijanju prve menstruacije. Potrebno je vreme da bi menstrualni ciklus postao u celosti operativan, a prava ovulacija – oslobađanje jajašca svakog meseca – obično se ne dogodi u toku prve godine menstruiranja. Nakon tog perioda, međutim, menstruacija je gotovo uvek znak da se ovulacija dogodila.   

Menstrualni ciklus
U proseku, menstrualni ciklus žene traje 28 dana. Uobičajeni su ciklusi koji traju između 21 i 35 dana, ali ipak i mnoge zdrave mlade žene imaju kraće ili duže cikluse. Ciklus se broji od prvog dana menstruacije.
U prvoj polovini ciklusa, jajnici, pod stimulacijom folikulostimulirajućeg hormona (FSH) koji luči sluzna žlezda u mozgu, počinju da razvijaju između 12 i 20 jajašaca.
Jajnici takođe luče hormon estrogen, koji je najvažniji ženski hormon, „odgovoran“ za razvoj ženskih polnih karakteristika i tok svih procesa vezanih za menstrualni ciklus.
Ovulacija se odvija oko 14. dana prosečnog ciklusa. Jedan od jajnika oslobađa jajašce, koje započinje put ka materici.     

Menstrualne tegobe
Opšte zdravlje žene, i fizičko i psihičko, utiče na menstruaciju. U drugim slučajevima, deluje kao da sam menstrualni proces izaziva probleme. Ovo može biti slučaj sa bolnim menstruacijama – stanjem koje čak 70% žena tokom života iskusi.   
Bolovi mogu varirati od umerenih i povremenih koji uključuju bolove nalik na grčeve -  najčešće dan pre početka krvarenja, koji nestaju dan ili dva nakon početka ciklusa – do oštrih bolova koji izazivaju osećaj mučnine i premorenosti.   

Kontrakcije materice
Uzroci ove vrste menstrualnih tegoba, i umerenih i teških, su povezani sa kontrakcijama materice, dok se ona priprema da izbaci unutrašnji sloj ili dok to čini.
Nivoi estrogena u krvotoku nisu dovoljno visoki da bi mišićna vlakna materice učinili dovoljno elastičnim. Rezultat je bol, koji je obično koncentrisan u karlici, blizu materice i jajnika, ali se ponekad širi na bedra i donji deo leđa.   
Mlađe žene u tinejdžerskom dobu su podložnije bolu od starijih žena, i neretko se dešava da se bolovi smanje nakon što žena rodi dete – kao da materica „nauči“ kako da se lakše pomera.

Prestanak bolova
Izučavanje lekova na bazi hormona, koji se koriste za ublažavanje bolnih menstruacija, podupire teoriju da nedostatak estrogena uzrokuje problem. Ipak, ovi lekovi mogu izazvati mučnine kod nekih žena, pa se preporučuju drugi načini za ublažavanje bolova. Pojedini/e lekari/ke propisuju kontraceptivne pilule, jer čak i male doze hormona koje savremene pilule sadrže mogu biti efikasne. To je zato što je mesečno krvarenje manje kada se uzimaju pilule. Kod obilnijih menstruacija, materica mora više da se grči kako bi izbacila unutrašnji sloj, što izaziva više bola. Aspirin i drugi dostupni lekovi takođe mogu biti od pomoći.   
 
Opuštanje
Trebalo bi učiti i vežbati tehnike opuštanja, one mogu biti od velike koristi – ne samo za prevazilaženje menstrualnih tegoba, već i stresa i napetosti. Tehnika koja se naziva progresivnom dubokom mišićnom relaksacijom može biti naročito efikasna. Dvadesetak minuta potpunog opuštanja može povratiti energiju i smanjiti efekte bola koji telo čine slabim. 
Razne tehnike disanja takođe mogu biti korisne. Metode menjanja dubine i ritma disanja se mogu naučiti na časovima joge, ali je važno i eksperimentisati i pronaći pravu kombinaciju koja pomaže da se prebrodi intenzitet i trajanje tegoba. 
Intenzivno vežbanje, ako vam prija, takođe može doprineti smanjenju bolova, a čak i kratke šetnje po svežem vazduhu mogu doprineti da se osećate bolje.

Neredovne menstruacije
Dok su menstrualni bolovi (koji nisu deo PMS-a) česti kod mladih žena, neredovne menstruacije su veoma česte u tinejdžerskom dobu, kada se ciklus tek uspostavlja. Nije neobično da mlade devojke imaju svega četiri menstruacije tokom prve godine. 
Neredovne menstruacije su takođe uobičajene kada se žena bliži menopauzi.
Između ova dva ekstrema, početka i završetka reproduktivnog doba, kod većine žena se uspostavi relativno predvidljiv ritam. Ako se ovo ne desi, ne znači da se radi o nečemu ozbiljnom. 
Ipak, ukoliko žena često ima neredovne menstruacije, trebalo bi o tome da razgovara sa lekarom/kom, koji/a će želeti da zna koliko menstruacija traje, koliko je krvarenje obilno i da li je ranije postojala neredovnost.
Proređene i nepredvidive menstruacije ne moraju uopšte brinuti ženu, sve do vremena kada želi da začne dete. Začeće može potrajati zbog proste činjenice da žena koja menstruira (time i ovulira) svega nekoliko puta godišnje ima manje šanse da zatrudni. 
Ovo stanje se može lečiti hormonskim tretmanom.

Obimne menstruacije
Prekomerni gubitak krvi tokom menstruacije može biti veoma neugodan i neprijatan. Tada krvarenje često traje duže od proseka i može biti veoma bolno. 
U pojedinim slučajevima obimne menstruacije se javljaju povremeno i ne treba im pridavati veliki značaj. Ipak, kada se obimno krvarenje nastavlja mesecima može biti simptom hormonskih poremećaja, tumora fibromioma (fibroida),  i što je najmanje verovatno – raka materice.
Žene koje pate od endometrioze takođe imaju obilne i bolne menstruacije. Endometrioza je poremećaj koji nastaje kada se ćelije materice odvajaju i završe negde u unutrašnjosti abdomena.
Fibroidi – skup benignih tkiva u mišićnom zidu materice – takođe mogu izazivati bol i obilno krvarenje ukoliko su veliki.

Diletacija i kiretaža
Za obilne menstruacije postoji tretman, a kada uzrok nije rano otkriven, ženi se može sugerisati odlazak u bolnicu radi dijagnostičke kiretaže. To označava struganje unutrašnjeg dela materice metalnom kiretom, čiji se sadržaj nakon toga ispituje u laboratoriji, kako bi se utvrdila dijagnoza i preduzele dalje mere. 
Kiretaža se ponekad vrši i kod drugih menstrualnih poremećaja, kao što je neobjašnjivo krvarenje između dva ciklusa. To se može desiti i kao sporedni efekat uzimanja kontraceptivnih pilula ili rezultat potencijalnog poremećaja.

Amenoreja
Ukoliko ženi koja ima redovne menstruacije izostanu jedna ili dve menstruacije, najčešći razlog je trudnoća. Prava amenoreja – odsustvo menstruacije – je kod mladih seksualno aktivnih žena daleko ređa od trudnoće. Kada se javi, može biti uzrokovana teškim emocionalnim stanjima, bolešću ili anoreksijom (kada je telesna težina drastično smanjena). 

Samopomoć kod premenstrualnog sindroma (PMS)
Ukoliko vaš PMS nije toliko težak i nema razloga da pričate sa lekarom/kom, saveti u vezi samopomoći vam mogu pomoći da prevaziđete problematične simptome.
•   Jedite redovno, jer tokom dugih perioda bez hrane nivo šećera u krvi opada što pojačava simptome PMS-a.
•   Jedite umereno, raznovrsno i izbalansirano, unosite vlaknastu hranu radi izbegavanja zatvora creva. Hleb od neprosejanog brašna, žitarice, mekinje i zeleno povrće sadrže vitamin B6, koji pomaže kod PMS-a. Vitamin B6 se takođe nalazi u mleku, siru i jajima.
•   Nekim ženama puno pomaže ulje od jagorčevine.
•   Puno vežbajte.
•   Izbegavajte stimulanse, kao što je kafa. Umesto toga pijte biljni ili voćni čaj. Neki od njih su naročito dobri za opuštanje, dok neki na prirodan način pomažu u borbi sa problemima u vezi zadržavanja tečnosti.

Poremecaji menstrualnog ciklusa

Krvarenja iz materice mogu biti veoma čest simptom različitih stanja i promena genitalnih organa ali i znak poremećene funkcije jajnika. Da bi se ustanovio pravi uzrok takvog stanja neophodno je da se utvrdi tip krvarenja kako bi lečenje bilo uspešno. Sve poremećaje menstrualnog ciklusa delimo na tri osnovna tipa :
1. Nepravilna krvarenja kod održanog pravilnog ritma (razmak izmedu dva menstrualna krvarenja) menstrualnih ciklusa
2. Nepravilnosti ritma krvarenja
3. Nepravilna aciklicna krvarenja (Disfunkcionalna krvarenja)

Nepravilna krvarenja kod održanog pravilnog ritma menstrualnih ciklusa
U ovu grupu nepravilnosti krvarenja spadaju ,mnoga stanja koje svaka žena bar jednom u životu doživi. Po simptomatologiji su veoma karakteristicna za dijagnozu relativno laka ,terapija je relativno kratkotrajna i uspešna.U ovu grupu nepreavilnosti krvarenja ubrajamo:

Intermenstrualno ili ovulatorno krvarenje
Podaci koje svaka žena sa ovim poremećajem da svom lekaru su veoma karakteristični.Žene uobičajeno daju podatak da imaju uredne menstrualne cikluse koji se javljaju uvek u pravilnim vremenskim razmacima ali se u sredini ciklusa, između 12-14 dana od početka menstruacije, iz ciklusa u ciklus ponavlja veoma oskudno krvarenje koje traje svega nekoliko sati ili najviše jedan dan. Kako se ta pojava ponavlja one se obra'aju lekaru sa željom da se razjasni uzrok i sprovede odgovarajuće lečenje.
U prvoj fazi menstrualnog ciklusa pod uticajem hormona hipofize dolazi do rasta jajnog folikula i sazrevanja jajne ćelije. Tokom tog perioda iz dana u dan jajni folikul proizvodi sve veće količine estrogena, hormona koji dovodi do zadebljavanja materične sluznice . U vreme ovulacije dolazi do prskanja i pražnjenja folikua zbog čega koncentracija estrogena u krvi privremeno pada.Taj pad koncentracije estrogena je prirodna pojava i u največem broju slučajeva ne dovodi do krvarenja. Ukoliko je pad koncentracije hormona veći od uobičajenog,ispod fiziološke granice,može da dođe do pojave o kojoj je prethodno govoreno. Mada lečenje ovog poremećaja u porincipu i nije neophodno njegovo ponavljanje u sledećim ciklusima može da se spreći ukoliko se daju male količine estrogena nekoliko dana pre nego što će se desiti ovulacija kako bi se "preduprodio"krizni period pada koncentracije estrogena posle ovulacije. Svakako da će odluku o vrsti i količini leka doneti Vaš lekar.

Premenstrualno krvarenje
Kao i u prethodno opisanom poremćaju i kod premenstrualnog krvarenja podaci koje lekar dobija od žene su veoma karakteristični.Problem se najćešce opisuje kao vrlo oskudan, mrk, sukrvav iscedak koji se pojavljuje 4-5 dana pre nego što nastupi pravo menstrualno krvarenje.Sve se na identičan način ponavlja u sledećem ili sledećim ciklusima zbog čega se žena, manje više zabrinuta, javlja svom lekaru. Ovaj poremećaj je posledica postepenog smanjenja proizvodnje progesterona u žutom telu koje se formira na mestu prsnutog jajnog folikula tokom ovulacije. Progesteron sekretorno transformiše materičnu sluznicu,koja je prethodno izgrađena dejstvom estrogena.U normalnim situacijama produkcija progesterona u žutom telu započinje dva dana posle ovulacije ,veoma brzo doztiže svoj maksimum na kome se održava sledecih 12-14 dana. Ukoliko se ne desi trudnoća funkcija žutog tela naglo prestaje nakon čega će uslediti menstrualno krvarenje.Pojavu gde žuto telo postepeno smanjuje produkciju progesterona ,zbog čega se i javlja premenstrualno krvarenje, označavamo "Insuficijencijom žutog tela" .Ovaj poremećaj treba lečiti zbog toga što, za razliku od intermenstrualnog krvarenja,može biti uzrok neplodnosti. Materična sluznica koja nije stimulisana dovoljnim količinama progesterona nije dobro pripremljena za implantaciju ( ugnježdenje) embriona. Iako do oplodnje dođe,u takvim slučajevima, embrion nema optimalne uslove za preživljavanje u materičnoj duplji. Da bi se ovo sprečilo savetuje se uzimanje progesterona u drugoj fazi menstrualnog ciklusa nakon konsultacije i pregleda kod lekara koji treba da donse odluku o vrsti i količini leka koji treba da se uzme.

Postmenstrualno krvarenje ( produženo menstrualno krvarenje)
Ovaj poremećaj menstrualnog krvrenja se karakteriše slabijim ili jačim krvarenjem koje se nastavlja na menstrualno krvarenje i može trajati više dana .Uzroci mogu biti :
- zapalenja materične sluznice
- sporo obnavljanje sluznice materice posle njenog odlubljivanja tokom
menstruacije
- nepravilno i produženo odlubljivanje sluznice materice tokom menstruacije
Ovaj poremecaj najčešce nema karakteristiku ponavljanja iz ciklusa u ciklus ukoliko se identifikuje pravi uzrok i primeni odgovarajuca terapija zbog čega je neophodno obra'anje lekaru kako bi se uzrok problema razjasnio.
 
Skracena faza dozrevanja folikula
U ovom poremećaju bazalna temperatura je uvek bifazicna i ukazuje na postojanje ovulacije. Faza žutog tela traje kao i kod normalnog ciklusa 12-14 dana jedino što u ovom tipu menstrualnog ritma ovulacija nastaje ranije 8-10 dana ciklusa.
Terapija ovde nije u principu potrebna sem u slučaju da prečesta krvarenja izazivaju izražene i hroni;ne anemije(malokrvnost).

Obilno menstrualno krvarenje ( Hipermenoreja)
Kod ovog poremećaja krvertenje tokom menstruacije je izuzetno obilno sa velikim gubitkom krvi, normalnom dužinom trajanja menstrualnog krvarenja i najčešce uobičajenim ritmom pojave menstrualnih krvarenja. Kako su uzroci ovoga poremećaja u gotovo 90% slučajeva organski uz ponavljanje problema iz ciklusa u ciklus neophorno je konsultovati lekara koji će ustanoviti pravi uzrok poremećaja i savetovati način lečenja.
Uzroci ovog poremećaja menstrualnog krvarenja mogu biti: Miomi u materičnom zidu,miomi koji rastu prema materičnoj duplji,polipi materične sluznice,zapalenje materične sluznic, endometrioza materičnog zida ponekad retroflektirana (zavaljena) materica.
Uzroci mogu biti i poremećaji zgušavanja krvi, manjak trombocita u krvi, povišen krvni pritisak, bubrežne bolesti ili nedovoljne kontrakcije materičnog mišica. Problemi nestaju odklanjanjem osnovnog uzroka obolenja. Pored uobičajenog ginekološkog pregleda često su potrebni i drugi pregledi kako bi se ustanovio pravi uzrok stanja : Ultrazvucni pregled,histeroskopija (pregled materične duplje optičkim instrumentom histeroskopom),laboratoriski pregled krvi, faktora koagulacije ,trombocita.

Oskudno menstrualno krvarenje ( Hipomenoreja)
Za razliku od hipermenoreje ovaj poremećaj menstrualnog krvarenja se karakteriše veoma oskudnim i kratkotrajnim menstruacijama. Menstrualno krvarenje se najčešce opisuje kao"prljanje",oskudan braonkast iscedak ili tamno smeđ iscedak poput "taloga crne kafe".Traje kratko jedan najviše dva dana .
Čest podatak koji u takvim situacijama lekar dobija su podaci o prekidima trudnoće u prethodnom periodu ili neke druge intervencije,u materičnoj duplji, koje su rađene instrumentalno u cilju dijagnostike ili lečenja.Pri takvim intervencijama može da dodje ,zbog odlubljivanja matericne sluznice do samog matericnog mišica,do "ogoljavanja " materičnog mišica pri čemu dolazi do srastanja dva suprotna zida materice .Stvaraju se priraslice koje smanjuju zapreminu matrične duplje što je glavni uzrok stanju zbog koga se žena obraća lekaru.Ovo stanje se označava i kao Ašermanov (Ashermanov) sindrom.Identične promene sa istim posledicama mogu da nastanu i u slučaju postojanja priraslica u kanalu grlića materice. Pre lečenja neophodno je uraditi dijagnostičke postupke koji će potvrditi predpostavljeni uzrok poremećeja. U tom cilju će lekar savetovati da se uradi rengenski snimak materične duplje ( HSG-histerosalpingografija) a često i pregled materične duplje histeroskopom,optičkim instrumentom koji se uvodi u materičnu duplju ,koji omogućava pogled okom u matericu što je bitno radi procene obima promene i donošenja odluke o terapiskom zahvatu.Ukoliko ne postoje podaci o prethodnim prekidima trudnoće ili instrumenrtalnim intervencijama unutar materične duplje , a pritom daju podaci o napred navedenim poremećajima menstrualnog krvarenja, razmišljaće se i o mogucem tuberkuloznom obolenju u predelu materice. To obolenje je danas izuzetno retko ali do pre 25-30 godina nije bila retka pojava.

Nepravilnosti ritma krvarenja

Retke su žene koje tokom čitave reproduktivne faze svoga života (Od prve menstruacije,menarhe,do poslednje menstruacije,menopauze) imaju ustaljen ritam (razmak od prvog dana prethodne do prvog dana naredne menstruacije )menstrualnih krvarenja. Ritam menstrualnih krvarenja se može menjati,biti prolazan ,privremen i često ne zahteva posebno lečenje. Kada govorimo o poremećaju ritma menstrualnih krvarenja pre svega mislimo na dva najučestalija stanja :
1. Učestala menstrualna krvarenja ( Polimenoreje)
2. Retka menstrualna krvarenja ( Oligomenoreje)

Učestala menstrualna krvarenja ( Polimenoreje)
Uobičajeni razmaci između menstrualnih krvarenja , kod najvećeg broja žena, su izmedu 25 i 32 dana.Ukoliko su menstrualna krvarenja češca od 25 dana takav ciklus označavamo kao učestala menstrualna krvarenja (Polimenoreja) .Kod tih žena se menstrualna krvarenja ponavljaju 15-18 puta godišnje .Menstrualna krvarenja se javljaju u pravilnim vremenskim razmacima ali na 21-24 dana. Osnovni i najčešci razlozi ovog stanja mogu biti:

- skracena faza dozrevanja folikula
- skracena faza žutog tela
- anovulatorni ciklus ( ciklius gde nije došlo do ovulacije )
Merenjem bazalne temperature se lako može identifikovati koji je od ova tri moguća uzroka odgovoran za učestalija menstrualna krvarenja.

Skraćena faza žutog tela
Skraćena faza žutog tela je naj;ešći uzrok učestalog menstrualnog krvarenja. Bazalna temperatrura uvek pokazuje bifazičnost,ovulacija se dešava u isto vreme kao i kod normalnih menstrualnih ciklusa ali je faza žutog tela skraćena i umesto 12-14 traje 8-10 dana ili kraće. Zbog kratke faze žutog tela najčešce ne dolazi do dobre pripreme sluznice materice za prihvat embriona (sekretorne transformacije sluznice) pa je česta posledica ovoga stanje neplodnost žene. U slučaju postojanja ovog tipa poremećaja ritma menstrualnog krvarenja terapija je potrebna i sastpoji se u supstituciji ( dodavanju) progesterona koji je u tom slučaju nedostatan ili lečenju anemije koja može biti uzrokovana česim menstrualnim krvarenjima. Odluku o tome u saradnji sa pacijentom će doneti njen lekar.

Anovulatorni ciklus ( menstrualni ciklus gde nije došlo do prskanja folikula )
Postoje žene kod koji se menstrualno krvarenje ponavlja u pravilnim vremenskim razmacima od 21-24 dana ali se tek merenjem bazalne temperature,koja je monofazna , dolazi do zaključka da kod nje ne postoje ovulacije.Krvarenja su kod njih ciklična po tipu menstrualnih krvarenja ali se u suštini ne radi o menstrualnom krvarenju .U ovom tipu krvarenja postoji samo folikularna faza ciklusa a krvarenje nastaje posle pada nivoa estrogena. Kako nema ovulacije žene sa ovakvim tipom menstruaclnog ciklusa su neplodne pa je najčešće,uz dodatna ispitivanja pre svega hormonskog stanja,terapija potrebna o čemu će odlučiti lekar nakon kompletnog ispitivanja i sticanja uvida u uzroke ovog poremećaja.
 
Nepravilna aciklicna krvarenja ( Disfunkcionalna krvarenja )
Ova vrsta poremećaja ,menstrualnog krvarenja je relativno česta i najćešce se javljaju u dva karakteristična životna doba žene:

- na početku reproduktivne faze njenog života,od vremena pojave menarhe ( prve menstruacije) do završetka adolescencije (20 godina života)
- pri kraju reproduktivne faze života od 45-50 godine života ( vreme perimenopauze do same mensopauze).
U obe situacije postoji zajednički uzrok disfunkcionalnioh krverenja,izostanak ovulacije,nedostatak žutog tela pa sledstveno tome i progesterona.

U oba slučaja uzrok ovom stanju je isti. Folikul ,koji stvara estrogen, započinje sa rastom ali ne dolazi do njegovog prskanja i oslobadanja jajne ćelije već nastavlja dalje da raste opstajuci( perzistirajuci,odatle naziv perzistentni folikul) 5-6 nedelja.Folikul se pretvara u veću formaciju promera 3-5 cm koje se označavaju kao perzistentne folikularne ciste.Dokle god postoji folikul on iz dana u dan proizvodi sve veće i veće količine estrogena povećavajući njegovu koncentraciju u krvi žene. Dok je sluznica materice pod uticajem estrogena ona zadebljava (proliferiše) usled čega u jednom trenutku postaje previše zadebljala ili hiperproliferisana.Kako je mogućnost perzistentnog folikula da stvara estrogen ograničena, u jednom momentu, porast proizvodnje estrogena zastaje na dostignutom nivou.Zadebljala sluznica materice to stanje "prepozna"kao manjak estrogena pa na pojedinim njenim delovima dolazi do degenerativnih promena usled čega se pojavi relativno oskudno krvarenje čija je karakteristika dugotrajnost. Ako se ne preduzmu odgovarajuće terapiske mere krvarenje može da traje danima ili više nedelja sve dotle dok perzistentni folikul ne prsne i prestane sa produkcijom estrogena ili dok se ne preduzmu drugi terapiski postupci.

U adolescentnom periodu ovaj tip poremećaja menstrualnog krvarenja označavamo kao Metroragia juvenilis ( Metrorrhagia juvenilis), a kod žena starijuh od 40 godina kao Metroragia climacterica ili perimenopauzalis.
Dijagnoza se kod ovih poremecaja postavlja relativno lako na osnovu podataka o toku bolesti,ginekološkog i ultrazvucnog pregleda,uvida u bazalnu telesnu temperaturu i nedostatku progesterona .Terapija se u oba slucaja usmerava u tri pravca:
- zaustavljanje krvarenja
- sprecavanje ponavljanja ( recidiva) krvarenja
- uspostavljanje ovulatornih ciklusa ( kod adolescentkinja)
Zbog specifičnosti hormonskih stanja u ova dva životna doba žene i terapiski pristup ,čiji je jedinstven cilj zaustavljanje krvarenja i sprečavanje nastanka
recidiva,ima svojih osobenosti.
Metroragia juvenilis - u ovim slučajevima se daju sredstva za kontrakciju( grčenje) matericnog mišica uz progesteron koji ima zadatak da sekretorno transformiše sluznicu koja je do tada bila iskljucivo pod dejstvom estrogena. Krvarenje na ovu terapiju obično brzo prestaje a po prestanku davanja progesterona dolazi do istovremenog odlubljivanja celokupne sluznice materice i pojave krvarenja koje označavamo kao menstrualno krvarenje.Ovo prvo krvarenje, posle terapije, može biti oblnije na čega lekar uvek upozori pacijentkinju ili majku.Posle toga savetujemo da se vodi bazalna temperatura pa ako ustanovimo da nije došlo do porasta temperature ni posle dvadesetog dana ciklusa,što je znak da se ovulacija nije zbila, savetuje se uzimanje progesterona kako nebi došlo do ponavljanja ( recidiva) krvarenja kao u prethodnom ciklusu.

Metroragija klimakterika ( klimaktericno krvarenje ili perimenopauzalno krvarenje)
Za razliku od pristupa zaustavljanja krvarenje u slučaju juvenilnog krvarenja kod žena u perimenopauzi umesto hormonskog zaustavljanja krvarenja najčešce se predlaže terapiska kiretaža ( instumentalno odlubljivanje zadebljale sluznice materice).Kako u ovom životnom dobu uzrok krverenja može biti i karcinom sluznice materice (u 3%svih slucajeva klimaktericnih krvarenja ) , histološkim pregledom uzorka dobijene sluznice ovu mogucnost možemo iskljuciti ili potvrditi preuzimajuci pravovremene terapiske procedure .Ukoliko se karcinom sluznice otkrije na vreme izlecenje je stoprocentno.Ako histološki nalaz uzorka sluznice ukaže da se radi samo o hormonski uzrokovanom krverenju istu pojavu u sledecim ciklusima možemo sprečiti davanjem progesterona, ukoliko se na osnovu bazalne tepmerature ustanovi da nije došlo do ovulacije.

Zapalenjska oboljenja genitalnih organa zene

Danas se veliki broj žena podvrgava različitim ispitivanjima u cilju dijagnostike i prevencije oboljenja koja utiču na reproduktivnu sposobnost žene. Otkrivanje i prevencija infekcije spada u najvažnije postupke. Uprkos postojanju savremenih i moćnih antimikrobnih sredstava, infekcija je i dalje glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta u ginekologiji i akušerstvu. Poslednjih decenija, značajno su se izmenili etiološki uzroci koji dovode do infekcije genitalnih organa žene, a s tim u vezi su promenjeni i stavovi u pristupu i lečenju ovih oboljenja.
U preantibiotskoj eri dominantan uzročnik bio je beta hemolitički streptokok, pedesetih godina predominiraju Gram negativne bakterije, šesdesetih anaerobi, a danas se govori o mešanoj aerobno-anaerobnoj infekciji.
Kao posledica liberalizacije seksualnih aktivnosti, što se pre svega odnosi na ranije započinjanje seksualnog života i promiskuitetno ponašanje, danas se govori o jednoj vrsti epidemije koja se prenosi seksualnim putem. Danas se sa sigurnošću može potvrditi visok stepen korelacije između ovako prenešenih infekcija i pelvičnih zapaljenskih oboljenja, steriliteta (neplodnosti) i ektopične(vanamterične) trudnoće.
Sa stručno-naučnog aspekta, danas se može govoriti o upalnim oboljenjima DONJEG I GORNJEG genitalnog trakta u žene, mada se radi o nerazdvojnim celinama u pogledu dijagnostike, terapije i posebno prevencije.

Infekcije donjeg genitalnog trakta

Vaginalna flora, predmet je ispitivanja naučnika širom sveta duže od jednog veka. Danas znamo da se u vaginalnoj flori može naći više od 40 rodova i preko 90 različitih vrsta bakterija, mada definitivne spoznaje u pogledu karakteristika vaginalnog sekreta i zašto mikroorganizmi kolonizuju epitel vagine, nisu sasvim potpune. Cervikovaginalna mikroflora nije statičan ekosistem već se nalazi u jednom dinamičnom stanju kontinuiranih promena, naročito sastava, a zavisno od mnogobrojnih faktora, kao što su: menstruacioni ciklus, socioekonomski uslovi, higijenske navike upotreba kontracepcijskih sredstava, a pre svega i najviše od seksualnih aktivnosti.
Seksualna aktivnost, pored uživanja i zadovoljstva, sobom donosi i brojna oboljenja koja se prenose polnim kontaktom, ne napadaju samo polne organe, a s druge strane , postojanje seksualno prenosivih oboljenja koja se ne manifestuju na polnim organima već na drugim organima ljudskog organizma ( hepatitis B i C, AIDS), daju novu dimenziju u pristupu, lečenju i prevenciji seksualno prenosivih oboljenja (sexually transmitted diseases- STD).
Ove bolesti mogu biti izazvane virusima, bakterijama, gljivicama, protozoama i artropodama.


Bolesti izazvane virusima

Sindrom stecene imunodeficijencije
Broj žena obolelih od AIDS-a u stalnom je porastu, što ovom oboljenju daje veliki značaj u pogledu incidence naročito. Brojne su infekcije koje se javljaju kod obolelih od AIDS-a, a sva stručna i laička razmišljanja moraju biti usmerena na dužinu vremena inkubacije i dužinu vremena od pojave manifestnih znakova oboljenja do postavljanja dijagnoze, tj. vreme zaraznosti ovakvih bolesnika. Mogućnost prenošenja infekcije sa majke na plod, tzv. vertikalne transmisije, iznosi 13-48 % i nije zanemarljiva. Kao što je vec rečeno, ovo oboljenja spada u seksualno prenosiva oboljenja, ali bez manifestacija na genitalnim organima žene, što znatno otežava dijagnostiku i prevenciju.

Genitalni herpes
Ovo oboljenje izazvano je virusom Herpes simplex tip-2, mada se često u herpetičnim promenama može izolovati i tip-1. Epidemiološka karakteristika je velika proširenost sa tendencijom porasta incidencije. Rizik od nastanka infekcije u kontaktu zdravog sa obolelim je oko 80 %, prenosi se u humanoj populaciji najčešće polnim kontaktom mada se ne može isključiti i prenošenje putem pljuvačke, sekreta oka i grla. Za našu sredinu nema preciznih podataka o incidenci i prevalenci, mada se smatra da nije tako visoka kao u zapadnim zemljama. Manifestuje se kao primarni i recidivantni genitalni herpes.
     Primarni genitalni herpes javlja se nakon 3-9 dana od dana infekcije, karakteriše se pojavom vezikula na crvenoj podlozi koje brzo pucaju pretvarajući se u ulceracije prekrivene žućkastim eksudatom. Promene su lokalizovane na vulvi, perineumu, zidovima vagine i grliću materice. U oko 80 % slučajeva prisutno je uvećanje i bol preponskih limfnih žlezda. Oboljenje je praćeno lokalno: bolom, svrabom, otežanim mokrenjem i bolovima u maloj karlici i opštim simptomima: povišena telesna temperatura, glavobolja, malaksalost, gubitak apetita. Traje 2-3 nedelje i najčešće ne ostavlja lokalne posledice.
     Recidivantni genitalni herpes predstavlja ponovnu manifestaciju bolesti, jer HSV-2 virus nakon primoinfekcije (prve infekcije) doživotno perzistira u domaćinu lokalizovan u slabinskim i krstačnim ganglijama i Frankenhauserovom pleksusu, da bi pri padu imuniteta žene doživeo svoje ponovno ispoljavanje i kliničku manifestaciju koja je nešto lakša nego kod prve infekcije. Može se javiti 2-10 puta godišnje. Traje kraće (oko 7 dan), simptomi su blaži, ali dovodi do diskonfora i utiče ne emotivno stanje pacijentkinje.
     Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog pregleda, a potvrđuje se laboratorijski dokazivanjem antigena u promenama na genitalijama, specifičnih antitela u serumu ili izolacijom virusa u kulturi tkiva kao najsigurnijom metodom.
     Lečenje je moguće i poželjno, ali potpuno izlečenje i trajno sprečavanje recidiva je nemoguće. Sastoji se u lokalnoj primeni antivirusnih lekova u obliku masti kao što su Aciklovir, a danas sve više Ribavirin, a u težim slučajevima i uzimanjem ovih lekova na usta ili putem injekcija. U sprečavanju nastanka recidiva preporučuje se davanje nespecifičnih imunostimulatora ili pasivna imunizacija. Najefikasnija borba je u domenu profilakse, a sastoji se u kontroli seksualnog ponašanja i upotrebi kondoma.

Infekcije humanim papiloma virusima (HPV)
Incidencija ovog oboljenja je u stalnom porastu, prenosi se seksualnim kontaktom, kontagioznost iznosi 55 - 60%, period inkubacije (vreme od inficiranja do pojave simptoma bolesti) iznosi nekoliko dana, do nekoliko meseci. Infekcija se manifestuje različitim kliničkim i subkliničkim formama zahvatajući sve delove donjeg genitalnog trakta kod žene, a moguć je prenos infekcije na novorođenče kod porodilja sa manifestnim znacima infekcije. Danas razlikujemo preko 70 različitih oblika (genotipova) ovih virusa, a pojedini pokazuju visoku specifičnost za tkivo, te se dovode u vezu sa određenim kliničkim promenama. Primera radi, tip 1,2,3,4, inficiraju kožu stvarajući verucce vulgaris (obične bradavice), tipovi 6 i 11, inficiraju pločastoslojeviti epitel bez orožavanja stvarajući condillomata acuminata (šiljate, oštre bradavičaste izraštaje), dok veća grupa, od 22 genotipa, od kojih tip 16 i 18 imaju najveci značaj i dovode se u vezu sa nastankom premalignih i malignih lezija, te se identifikuju u 70-80 % slučajeva cervikalnog karcinoma. 5-8 % cervikalnih karcinoma ne sadrži DNA sekvence nijednog do sada poznatog HPV virusa.
 Klinički aspekt genitalne HPV- infekcije se prema današnjem stepenu saznanja može klasifikovati kao: klinički jasno vidljiva i definisana oboljenja izazvana HPV- infekcijom, a drugo su HPV asocirane bolesti za čiji nastanak i razvoj nije dovoljna samo infekcija. U obe grupe definišu se kliničke, subkliničke i latentne forme bolesti.
     HPV infekcija, kao klinički manifestna forma, javlja se u vidu šiljastih, oštrih izraštaja - codillomata acuminata, koji mogu biti lokalizovani na svim delovima donjeg genitalnog trakta u žene. Subkliničku manifestaciju čine promene nevidljive golim okom, već posebnim dijagnostičkim pomagalima tzv. condillomata plana, a latentnu infekciju možemo dokazati samo laboratorijskim ispitivanjima i to molekularno-biološkim metodama.
HPV asocirane (udružene) bolesti su klinički predstavljene slikom invazivnog karcinoma svih delova donjeg genitalnog trakta, subkliničke forme predstavljene su i označene kao cervikalna (CIN), vaginalna (VAIN) i vulvarna (VIN) intraepitelijalna neoplazija, nevidljive golim okom, već se mogu dokazati pomoćnim dijagnostičkim metodama. Latentne (mirujuće) forme HPV asociranih bolesti mogu se otkriti samo molekularno biološkim ispitivanjima. Neophodno je pomenuti i Busche-Lovenstein-ov tumor koji se klinički prepoznaje kao džinovski solitarni kondilom na širokoj osnovi uz loalnu destrukciju tkiva, ali bez metastaziranja izazvan tipovima 6,11 i 42 HPV, kao i Bowenoidnu papulozu koja se najčešće vidi na vulvi, a izazvana je tipom 16 HPV.
     Dijagnoza HPV infekcije i HPV asocirane (udružene) bolesti zavisi od kliničke forme i stadijuma u kojoj se bolest nalazi. Kliničke forme HPV infekcije određene su morfologijom i simptomatologijom, a za otkrivanje dovoljan je klinički pregled, a za verifikaciju patohistološki pregled. Subkliničke forme otkrivaju se uz pomoć citologije, kolposkopije i histopatologije. Klasični citodijagnostički kriterijumi za HPV infekciju su promene u ćelijskom sadržaju i izgledu te promene u ćelijskom jedru i na ovaj način se može otkriti oko 15 % pozitivnih briseva. Kolposkopija ima prednost nad citodijagnostikom, a oboljenje se prezentuje u vidu mozaika, crvenih tačkastih promena i beličastih zona nakon premazivanja 3% rastvorom sirćetne kiseline.
     Mirujuće (latentne) forme bolesti otkrivaju se samo molekularno biološkim ispitivanjima u dobro opremljenim laboratorijama i pomoću skupih i osetljivih testova kojima u osnovi leži detekcija virusne DNA (dezoksiribonukleinske kiseline).
     Lečenje zavisi od forme u kojoj se bolest pojavljuje. Teoretski posmatrano sve forme bolesti mogu da traju, nazaduju do nestanka simptoma ili da napreduju. Kliničke forme HPV infekcije tipa condillomata acuminata (šiljastih bradavica) mogu spontano nestati, ali je znatno češće njihovo trajanje i napredovanje. Ove lezije porebno je ukloniti hemijskim sredstvima, termokauterizacijom, termokoagulacijom, krioterapijom ili uz pomoć lasera po tipu destrukcije, a eksciziju klasično skalpelom, lasero ili Loop-om.
Subkliničke forme potrebno je otkriti i lečiti jer im se ne može predvideti daljnji tok, a u zavisnosti od histopatološke lezije i HPV statusa određuje se i terapijski postupak koji može biti jedna od destrukcionih metoda, pa do ekscizione terapije.
Latentne forme, danas se smatra, nije potrebno lečiti jer pokazuju visok stepen regresije.
Prevenciji nastanka genitalne HPV infekcije i eliminaciji faktora rizika, danas se pridaje veliki značaj u borbi protiv ovog oboljenja.

Hepatitis B i hepatitis C  jesu zarazna oboljenja jetre koja izazivaju virusi koji se prenose putem krvi i drugih telesnih sekreta i ekskreta pa tako i putem sperme, vaginalnog sekreta i pljuvačke, dakle seksualnim putem, ali i sa inficirane majke na plod. Infekcije se ne manifestuju na genitalnim organima žene.

Bolesti izazvane bakterijama

Sifilis
Ovo oboljenje se najčešće prenosi seksualnim kontaktom, izazivač je Treponema pallidum, ali se može preneti i transplacentarno sa majke na plod, direktnim kontaktom sa sifilitičnim promenama ili krvlju obolelog. U početku bolest je lokalizovana na koži i sluzokoži donjeg genitalnog trakta, a kasnije i u drugim organima. U žena se primarni sifilis javlja na velikim i malim usnama vulve, klitorisu, zidu vagine i grliću materice, ali se može naći i na bradavicama dojki, usnama, usnoj duplji, krajnicima, ždrelu i sl. Odnos između obolelih muškaraca i žena je ranije bio 6:1, a danas je 2:1.Klinička slika današnjeg sifilisa se ne razlikuje značajnije od ranije, osim što je potrebno napomenuti da često infekcija može biti udružena sa genitalnim herpesom ili bakterijskim upalama što može dati atipičan izgled ulkusa i prolongirati period postavljanja pravilne dijagnoze. Javlja se kao tvrdi ulkus-ulcus durum, a dijagnoza se potvrđuje izolacijom Treponeme pallide iz materijala.
Značajno je istaći, da je prema podacima iz literature, procenat latentnih infekcija i do 45 %, a gotovo 1/4 obolelih od sifilisa nije na pravilan način uočila i vrednovala primoinfekciju.
Lečenje primoinfekcije je veoma efikasno visokim dozama Penicillin-a.

Gonoreja
Radi se o staroj bolesti koja zadaje velike probleme dermatovenerolozima i ginekolozima, jer je uprkos efikasnoj terapiji, incidencija u stalnom porastu u poslednje dve decenije i kreće se u relaciji 450 na 100 000 stanovnika. Značajno je da asimptomatski infekcija može postojati kod 50 % žena. Izazivač je diplokok- Naisseria gonorrhoeae, a treba naglasiti da infekcija kod žene protiče sa oskudnijom simptomatologijom nego kod muškaraca (dizurija i polakiurija) uz minimalnu opštu simptomatologiju praćenu povišenom telesnom temperaturom i malaksalošću. Najčešća posledica infekcije na donjem genitalnom traktu je upala Bartholini-jeve žlezde, a na gornjem endometritis, salpingitis i pelveoperitonitis. Lečenje se provodi visokim dozama Penicillin-a, ali obzirom da je veoma često ova infekcija udružena sa sifilisom, hlamidijom i dr. moguća je primena različitih terapijskih modaliteta.

Infekcija hlamidijama
Uzročnik ove genitalne infekcije je Chlamidia trachomatis, a među bolestima koje se prenose polnim putem zauzima prvo mesto izazivajući u preko 40 % slučajeva nespecifični uretritis i oko 40 % upala jajovoda sa posledičnim sterilitetom. Sa epidemiološke tačke gledišta, značajno je napomenuti da infekcija može u organizmu da perzistira 8-10 godina izazivajući štetne efekte po organizam i dalekosežne i nesagledive posledice u uslovima promiskuitetnog načina života. Smatra se da postoji oko 40-70 % asimptomatskih infekcija što pogoduje nekontrolisanom širenju. Na našim prostorima hlamidija je uzrok u 16 % upalnih promena na grliću materice u grupi adolescentkinja i oko 20-27 % upale sluzokože kanala grlića materice u žena reproduktivne dobi. Perzistencija i hronicitet dovode do ćelijske atipije cervikalnog epitela i tubarnog infertiliteta. Smatra se da oko 15 % trudnica ima hlamidijalni endocervicitis te se dovodi u vezu sa nastankom upale plodovih ovojaka, prevremenog prsnuća plodovih ovojaka i prevremenog porođaja.
Dijagnoza se postavlja izolacijom na kulturi ćelija, tehnikom direktne imunofluorescencije i tehnikom hibridizacije nukleinskih kiselina kao i detekcijom specificnih serumskih antitela M,G i A.
Leči se određenim vrstama antibiotika koji deluju na hlamidiju, a u trudnoći Ertromicin-om.
U razvijenim zemljama zapadne Evrope i SAD, obavezan je skrining u sledećim populacijama: kod svih devojaka mlađih od 20 g. koje se jave na ginekološki pregled, kod svih žena od 25-35 g. koje su u poslednja dva meseca imale novog partnera ili više njih, kod svih trudnica u I trimestru i kod svih žena koje su imale spontani pobačaj ili nejasni infertilitet.

Bakterijska vaginoza
Bakterijska vaginoza ne predstavlja bolest u klasičnom smislu, već ,više sindrom poremećenosti u sastavu vaginalne flore, a nastaje kao rezultat simbiotskog međusobnog dejstva nekoliko različitih bakterijskih vrsta. U 30 % slučajeva protiče potpuno asimptomatski ili se manifestuje obilnijim vaginalnim sekretom zaudarajućeg karaktera, mirisa ustajale ribe - tzv. fishy odor. Dugo se smatralo da predstavlja manje značajno stanje, ali u poslednje vreme dovodi se u vezu sa infekcijama gornjeg genitalnog trakta, postoperativnim infekcijama i cervikalnim novotvorevinama, a u trudnoći izaziva upalu plodovih ovojaka, preveremeno prsnuće plodovih ovojaka i posleporođajnu upalu materične sluzokože. Incidenca se kreće oko 15-25 % u adolescentkinja i u 25-35 % žena reproduktivnog doba. Dokazane su češće infekcije izazvane hlamidijom, mikoplazmom i ureaplazmom kod bakterijske vaginoze. Kod bakterijske vaginoze postoji smanjen broj laktobacila (odgovornih za stvaranje mlečne kiseline i kiselost vagine), uz povećanu koncentraciju bakterija kojima za rast i razmnožavanje nije potreban kiseonik (anaerobi) i Gardnerelle vaginalis.
Dijagnoza se postavlja na osnovu preparata vaginalnog sekreta bojenog po Gramm-u uz korišćenje Nugentovog skoring sistema. Amsel je, takođe, dao kriterije za dijagnostiku bakterijske vaginoze:

* homogeni vaginalni iscedak
* pH vagine > 4.5
* pozitivan amin test
* nalaz "clue" ćelija

     Vaginalni sekret je beličasto siv, mlečne konzistencije često penušav i obilan, karakterističnog mirisa, pH veći od 4.5 određuje se potapanjem lakmus hartije u zadnji forniks vagine, pozitivan amin test je veoma snažan miris na ustajalu ribu naročito posle dodavanja 10 % hydroxida, a nalaz "clue" ćelija znači grupisanje ćelija koje su preplavljene bacilima.
 Lečenje se provodi lokalno ili opšte, primenom metronidazol-a u dozi od 2.0 gr, 5-7 dana, a u SAD metronidazol se daje 500 mg 2 puta dnevno 5-7 dana oralno uz Orvagil vaginalete 10 dana. Efikasno je i lečenje Klindamicin-om 300 mg, 2 puta dnevno, 7 dana oralno uz primenu vaginaleta napravljenih na bazi Klindamicin-a. Efikasnost ovog načina lečenja iznosi 70-75 %.

Upalna oboljenja gornjeg genitalnog trakta zene

  Upalni procesi u maloj karlici - organa gornjeg genitalnog trakta, su najučestalije oboljenje žena fertilnog doba. Po podacima iz razvijenih zemalja javljaju se u 20 od 1000 žena , starosti od 15- 24g. U nerazvijenim zemljama ovaj procenat je znatno viši. Poslednjih godina, u više navrata se menjao koncept o nastanku i razvoju upalnih oboljenja gornjeg genitalnog trakta (GGT). Uporedo s tim promenama, menjan je i način lečenja. Opšteprihvaćena činjenica je da su upalna oboljenja GGT polimikrobna (izazvana sa više vrsta uzročnika) oboljenja izazvana aerobima (bakterije kojima je potreban kiseonik) i/ili anaerobima (bakterije kojima nije potreban kiseonik) sa predominacijom Neisseria gonorrhoeae (uzročnik gonoreje) i Chlamidia trachomatis.
Ginekolozi, koji se bave dijagnostikom i lečenjem ovih oboljenja, ukazuju da se radi o veoma ozbiljnim zapaljenskim procesima koji se u svetskoj literaturi još uvek javljaju pod nazivom PID (skraćenica od Pelvic inflammatory Disease -zapaljenska oboljenja male karlice). To je najčešća komplikacija, bakterijskih, seksualno prenosivih bolesti, najčešća prethodnica vanmaterične trudnoće i jedan od najčešćih uzroka ženske neplodnosti. Svaka žena u reproduktivnom periodu ima rizik od nastanka PID-a, ali je on najveći od 15-39g. 70 % obolelih je mlađe od 25 godina. Ova oboljenja se mogu dijagnostikovati kao akutna, subakutna i hronična, a najčešće zahvataju jajovode, jajnike, oba organa zajedno, a često i okolno vezivno tkivo, a pod kliničkom slikom od nekomplikovane upale jajovoda pa do septičnog šoka izazvanog prskanjem apscesa (gnojne kolekcije) i širenjem zapaljenskog procesa izvan male karlice.
 U kliničkoj praksi najčešće se susrećemo sa bakterijskim uzročnicima upale, a ređe sa virusnim, gljivičnim ili parazitarnim.
 Za ova oboljenja karakteristična su tri puta prostiranja mikroorganizama:

1. Putem limfotoka (posle porođaja, posle abortusa, kao i infekcije vezane za dugotrajno stajanje spirale).
2. Krvnim putem (karakteristično za tuberkulozu)
3. Direktnim širenjem kroz kanal grlića materice

Etiologija ( uzrok oboljenja )
Obzirom na liberalizaciju seksualnih aktivnosti i pojave "epidemije" seksualno prenosivih oboljenja koja se danas smatraju osnovnim razlogom nastanka infekcije GGT i razvoja PID-a. primera radi, u SAD se godišnje registruje 3.000.000 slučajeva obolelih od gonoreje i 5.000.000 inficiranih hlamidijom. Kao direktna posledica ove epidemije seksualno prenosivih bolesti jeste porast incidence akutnih upala jajovoda, šo je za ženu najčešća i najznačajnija komplikacija. Jedna od četiri žene koje su preležale akutnu upalu jajovoda imaće kasnije posledice i to najčešće neplodnost u 20% slučajeva, a potom vanmateričnu trudnoću , hronični pelvični bol, pelvične srasline i tegobe pri seksualnom opštenju.
Veoma je važno ukazati na dva bitna principa u razumevanju nastanka i razvoja infekcije organa gornjeg genitalnog trakta. Prvi od njih, odnosi se na činjenicu, da uzročnici, izuzev beta hemolitičkog streptokoka grupe A, Neiserrie gonorrhoeae i Chlamidiae trachomatis, potiču od normalne mikroflore vagine i grlića materice. Vaginalna sredina je složen i dinamičan ekosistem koji sadrži mnogobrojne bakterije, kako aerobne (kojima je potreban kiseonik) tako i anaerobne (kojima nije potreban kiseonik), te se tu nalazi u proseku 6-7 vrsta različitih mikroorganizama u koncentraciji od 10 na8- 10 na9/ml. Odnos anaerobnih prema aerobnim je 10:1, a najčešće identifikovane bakterije u vagini i grliću su Gram pozitivne koke i Bacteroides speciae. Neiserria gonorrhoeae i Chlamidia trachomatis kod akutne upale jajovoda dovode do tkivne destrukcije i remećenja lokalne sredine što utire put i omogućava prodor aerobnih i anaerobnih bakterija iz donjeg genitalnog trakta. Najčešći uzročnici akutne upale jajovoda prikazani su kako sledi:
Potencijalni uzrocnici:  
Aerobi - Gram pozitivni ( Streptokoke, Stafilokoke ) i gram negativni ( Escherichia coli, Klebbsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Gardnerella vaginalis ).
Anaerobi - Gram pozitivni ( Peptostreptococcus, Peptococcus, Gafkya, Clostridia ) i
gram negativni ( Bacteroides species, Bacteroides fragilis, Bacteroides bivius, Bacteroides disiens, Bacteroides melaninogenic, Fusobacterium ).
Savremena laparoskopska istraživanja su otkrila da kod žena sa pozitivnim brisom na gonokok iz grlića materice, kod jedne trećine žena u uzorku uzetom iz karlicne šupljine nalazimo gonokok kao jedini uzročnik, druga trećina ima mešanu infekciju gonokoka sa aerobnim i anaerobnim bakterijama, a kod treće grupe samo mešana aerobno anaerobna flora.

Faktori rizika
Danas sa sigurnošću možemo govoriti o nekoliko predisponirajućih faktora rizika za nastanak PID. Žene koje su imale ranije gonokoknu infekciju, imaju mnogo više šanse da je dobiju ponovo. Dosta autora smatra da ranije preležana upala jajovoda, dovodi do gubljenja odbrambene sposobnosti jajovoda prema mikroorganizmima. Dokazano je da gonokok proizvodi tzv. liposaharidni toksin (otrov) koji uništava ćelije jajovoda.
Sledeći predisponirajući faktor je promiskuitet - seksualno opštenje sa više partnera. Statistički posmatrano, takve žene imaju 4 - 5 puta povećan rizik da razviju akutnu upalu jajovoda od onih koje imaju samo jednog partnera.
Treći faktor je postojanje intrauterinog kontraceptivnog sredstva - spirale. Žene koje imaju spiralu, 3-5 puta češće obolevaju od akutne upale jajovoda, a ako spirala stoji duže od 5 godina, taj rizik se udvostručava. Kontributivni faktori (oni koji doprinose) nastanku akutne upale jajovoda kod spirale su viševlaknasti konac koji se ostavlja duži ili kraći da viri u vaginu, a sama spirala, zbog širokog kontakta sa materičnom šupljinom i njenom sluzokožom proizvodi mikro lezije (oštećenja sluzokože materice) što omogućuje lakši nastanak upale materične sluzokože, a time i akutne upale jajovoda. Osobe mlađe od 20 godina, izložene su većem riziku u odnosu na stariju populaciju koja koristi spiralu u cilju konracepcije.
Suprotno ovome, smatra se da žene koje koriste oralnu kontracepciju - hormonske pilule, imaju povećanu zaštitu od nastanka akutne upale jajovoda, mada je mehanizam nastanka ove zaštite hipotetičan i diskutabilan. Jedan od mogućih mehanizama je uticaj ovih sredstava na sluz grlića materice koja postaje gušća i time sprečava prodor klica iz vagine u materičnu duplju i jajovod, a takođe, one imaju kraće trajanje menstrualnog krvavljenja i manje obilno krvavljenje, te na taj način "vrata" infekcije ostaju manje otvorena za prolaz mikroorganizama.
Mlađa životna dob je, takođe, jedan od faktora rizika, tako da više od 70 % žena sa akutnom upalom jajovoda ima manje od 25 godina. To se objašnjava češćim infekcijama seksualno prenosivim oboljenjima, većim brojem partnera kao i izbegavanjem zaštitnih sredstava.

Razvoj bolesti
Kod gonokokne i hlamidijalne upale jajovoda uzročnici se šire kanalikularno, iz sluzokože grlića materice, preko materične duplje i njene sluzokože do sluzokože jajovoda. 10-17 % žena koje imaju gonokok u kanalu grlića materice, razviće akutnu upalu jajovoda. Menstrualna krv igra značajnu ulogu u pogodovanju širenja bolesti iz donjeg genitalnog trakta prema jajovodima, ne samo što narušava kiselost vagilnog sekreta, već predstavlja idealnu podlogu za razvoj kako patogenih tako i uslovno patogenih bakterija iz vagine koje mogu izazvati akutnu upalu jajovoda. Kada uzročnici dospeju do sluzokože jajovoda, a to su najčešće gonokoki, priljubljuju se uz epitelijalne ćelije jajovoda izazivajući njihovu destrukciju, tako da za 2-7 dana one gube cilijarnu (trepljstu) pokretljivost uz stvaranje gnojave sekrecije koja u početku bolesti ističe kroz otvor jajovoda u prostor male karlice, izazivajući i upalu okolnih organa stvarajući srasline između jajnika, trbušne maramice, tankog i debelog creva. Organizam, u pokušaju da zaštiti gornji trbuh, dovodi do slepljivanja u predelu otvora jajovoda u malu karlicu, pa dolazi do nakupljanja gnoja u jajovodu, njegovog enormnog širenja i nastaje kobasičasta tvorevina ispunjena gnojem, tzv. Pyosalpx. Ukoliko se trajanje bolesti nastavi bez lečenja, dolazi do zahvatanja i pripadajućeg jajnika, nakupljanja gnoja i u jajniku, slepljivanja sa već upalno izmenjenim jajovodom, te na taj način nastaje kompleksni upalni, gnojavi tumor jajovoda i jajnika, tzv. Tuboovarijalni absces .
Hlamidijalna upala jajovoda i jajnika nastaje, kao što je već rečeno, intrakanalikularnim širenjem hlamidije, a smatra se da se hlamidija i putem spermatozoida, za koji se zakači, može aktivno preneti do sluzokože jajovoda. Razvoj i širenje upale je veoma sličan kao kod gonokoka.
Akutne upale jajovoda i jajnika, veoma često su polimikrobne prirode, kao što je ranije rečeno, izazvane mešanom aerobno-anaerobnom infekcijom i micoplasmom hominis. Mehanizam dospevanja ovih uzročnika iz donjeg genitalnog trakta do jajovoda i dalje, nije do danas savim razjašnjen, a smatra se da mogu biti prenešeni putem refluksa (vraćanja) menstrualne krvi, ali i pripajanjem za spermatozoide čime se aktivno transportuju do gornjeg genitalnog trakta.

Klinicka slika i dijagnoza
Akutna upala jajovoda, odnosno upala organa gornjeg genitalnog trakta (PID), ispoljava se širokim spektrom kliničkih manifestacija. Kliničkom slikom dominira abdominalni i pelvični bol, jaka bolna osetljivost pri pomeranju materice, grlića ili pri pregledu jajovoda i jajnika, pojačana vaginalna sekrecija, povišena telesna temperatura iznad 38* C, porast broja belih krvnih zrnaca iznad 10.000. Međutim, ovi opšteprihvaćeni simtomi i znaci, bazirani su na osnovu nepotvrđenih kliničkih observacija. Primenom laparoskopije, dokazano je, da je dijagnoza, postavljena na osnovu ovih tradicionalnih simptoma kliničke slike, često netačna i nezadovoljavajuća. Insistiranje isključivo na ovim simptomima: povišena telesna temperatura i groznica, povišena sedimentacija eritrocita (SE), povećan broj belih krvnih zrnaca, te prisustvo adneksalnog tumora, može dovesti do toga da veći broj akutnih upala jajovoda ne bude na vreme prepoznat, a time i neadekvatno tretiran.
Laparoskopska istraživanja su dokazala sledeće:
1. Klinička dijagnoza akutne upale jajovoda je često netačna
2. Akutna upala jajovoda se često utvrdi kod pacijentkinja kod kojih je rađena laparoskopija iz drugih razloga karličnog bola
3. Laparoskopija je siguran način postavljanja dijagnoze vizelnim putem
4. Laparoskopski je moguće uzeti uzorak za analizu direktno iz jajovoda
Međutim, medicinski i ekonomski, nije uvek opravdano primenjivati laparoskpiju pa su uspostavljeni kriterijumi za postavljanje dijagnoze na osnovu kliničkih znakova.

Kriterijumi za dijagnozu akutne upale jajovoda
Sva tri znaka moraju biti prisutna:
1. Bol u donjem delu trbuha i prisustvo osetljivosti donjeg dela trbuha sa ili bez tvrdoće
2. Osetljivost pri pomeranju grlića materice
3. Osetljivost jajovoda i jajnika pri ginekološkom pregledu

Jedan od znakova mora biti prisutan:
1. Temperatura preko 38* C
2. Povećan broj belih krvnih zrnaca iznad 10.000/ml
3. Povišena SE
4. Prisustvo upalnih masa u maloj karlici (na osnovu ginekološkog i ultrazvučnog pregleda)
5. Punkcijom dobijena tečnost sadrži bela krvna zrnca (L) i bakterije
6. Pozitivan bris kanala grlića materice na gonokoke ili hlamidiju

Sve pacijentkinje koje se jave na pregled treba da imaju prva tri simptoma, tzv. inicijalna znaka, ali obzirom, da se radi o veoma subjektivnim simptomima potrebno je da svaka pacijentkinja ima barem jedan od preostalih šest znakova koji ukazuju na prisustvo akutne pelvične upale (PID). Ultrazvučni pregled i dijagnostika na osnovu ultrazvučnih kriterijuma ima dominantan značaj kod vec formiranih upalnih promena na jajovodima i jajnicima tipa pyosalpinx-a i tuboovarijalnog abscesa. U uslovima kliničkog rada gde su na raspolaganju ultrazvučni aparati visoke rezolucije (kvaliteta slike) sa vaginalnom sondom i primenom ranije pomenutih klinickih kriterijuma, postavljanje dijagnoze se kreće u domenu sigurnosti preko 90%.

Lecenje pelvicnih infekcija
Terapijski ciljevi u tretmanu akutnih pelvičnih infekcija su, pre svega, snižavanje stope smrtnosti na najmanju moguću meru, a potom sprečavanje posledica preležanog zapaljenskog oboljenja, kao što su neplodnost i hronične infekcije sa svim nepoželjnim simptomima po ženu. Još uvek su prisutne dileme i sporenja u stručnim krugovima oko načina lečenja. Jedni daju prednost konzervativnom lečenju dok drugi smatraju operativno lečenje metodom izbora. Danas se sve više primenjuje operativno lečenje kod uznapredovalih pelvičnih infekcija kao što su Pyosalpinx i Tuboovarijalni absces. Stopa smrtnosti od akutnih pelvičnih upala iznosi i do 1.3 %, pacijentkinje sa jednom akutnom upalom jajovoda imaju rizik od neplodnosti u oko 11 %, sa dve epizode 34 %, a sa tri i više oko 54 %. Rana dijagnoza i adekvatno lečenje su od najveće važnosti za očuvanje buduće fertilnosti. Ukoliko lečenje započne unutar 48 h od pojave prvih simptoma, neplodnost se može isključiti i sve pacijentkinje ostaju sa prohodnim jajovodima. Ako lečenje započne nakon sedam dana, statistički posmatrano, svaka treća pacijentkinja ce imati neprohodne jajovode.
Pored rane dijagnoze i blagovremenog započinjanja antibiotske terapije, od velike je važnosti izbor antibiotika. Izbor antibiotika morao bi se vršiti prema saznanju o vrsti uzročnika i njegovoj osetljivosti na dotični antibiotik. Zbog hitnosti započinjanja lečenja, vrsta antibiotika se određuje bez potvrde o vrsti uzročnika na osnovu iskustva i znanja o potencijalnim uzročnicima, jer identifikacija uzročnika iz kanala grlića materice traje najmanje 48-72 h.
Uošteno posmatrano, terapijski pristup akutnim zapaljenskim oboljenjima organa gornjeg genitalnog trakta, zavisi od stanja bolesnice, stepena proširenosti procesa, rezultata ginekološkog, ultrazvučnog i laboratorijskog ispitivanja. Lečenje se započinje antibioticima širokog spektra i ađuvantnom (dodatnom terapijom), a u slučaju neadekvatnog odgovora na primenjenu terapiju, ili primarno teških oblika zapaljenja, primenjuje se operativno lečenje. Izbor antibiotika vrši se na osnovu iskustva i znanja o najčešćim uzročnicima i njihovoj osetljivosti na antibiotike.
U svakodnevnoj kliničkoj praksi primenjuje se trojna antibiotska terapija i to za najteže slučajeve:
Cefalosporin(Longaceph) 2.0 gr. I.V. na 12 sati + Gentamicin 120 mg na 8 sati I.M. ili I.V. + Metronidazol ( Orvagil) 500 mg I.V. na 8 sati, 7-10 dana.
Lečenje blažih oblika zapaljenja sprovodi se kombinacijom sledećih antibiotika:
Longaceph 2.0 gr. I.V. na 12 sati + Doxicyclin 100 mg, na 12 sati oralno, 7-10 dana.
Alternativni režim lečenja predstavlja sledeću kombinaciju antibiotika:
Klindamicin 300 mg, na 8 sati I.V. + Gentamicin 120 mg na 8 sati I.M. ili I.V. 7-10 dana.
Svo vreme trajanja antibiotske terapije obavezan je klinički monitoring, te se u slučaju neadekvatnog i nezadovoljavajućeg odgovora organizma preduzima operativno lečenje.

Prevencija i zastita
Poslednjih godina proučavanje akutnih upalnih oboljenja organa gornjeg genitalnog trakta kod žene kreće se bitno drugačijim pravcem, naročito u pogledu nastanka i lečenja. Velika rasprostranjenost i učestalost ovih oboljenja, naročito kod žena u generativnom dobu, čine da one predstavljaju zajednički značajan problem većine zemalja i to naročito razvijenih, bez obzira da li su bakterijske ili virusne prirode. Na značaj prevencije nastanka i zaštite od ovih oboljenja, ukazuju tri bitne činjenice:
1. Obolevaju mlade žene, generativnog doba, starosti od 15-39 godina, a do 20. godine prvu epizodu oboljenja ima čak 33 % žena.
2. Posledice: vanmaterična trudnoća 12-25 %, hronični pelvični bolovi 18 %, neplodnost i >25 %.
3. Veliki ekonomski značaj (troškovi lečenja, apsentizam, invaliditet, lečenje posledica)
      Primera radi, troškovi lečenja ovih bolesnica SAD koštaju 5 biliona dolara godišnje.

Mogući pravci delovanja u smislu prevencije i zaštite :
1. Zdravstveno prosvetni rad na svim nivoima zdravstvene zaštite, u školama, fakultetima, javnim tribinama, putem medija, pre svega u smislu pravilne informisanosti o ovoj problematici.
2. Redovne kontrole i pregledi, pre svega ugrožene populacije (adolescentkinje i žene generativnog doba) obzirom da je skrining kompletne ženske populacije nemoguć iz medicinskih i ekonomskih razloga.
3. Primena mehaničke zaštite u borbi protiv širenja seksualno prenosivih obolenja, kao i pridržavanje svih pravila u korišćenju spirale kao kontraceptivnog sredstva.

Miomi materice
Miomi su najucestaliji benigni tumori materice i svih genitalnih organa žene. Oni predstavljaju dobrocudne izraštaje glatkih mišica materice. U zavisnosti da li u sastavu tumora preovladuju glatke mišicne celije ili fibrozno vezivno tkivo oni se u strucnoj literaturi zovu još i lejomiomi ili fibromiomi (¨fibroidi¨).

Učestalost
Pojava mioma pre puberteta je izuzetno retka a posle klimakterijuma (menopauze) iznosi oko 3-4 %. Najcešce se javljaju u generativnom periodu žene pri cemu njihova ucestalost posle 35 -e godine života iznosi 15-30 %. U svakodnevnoj lekarskoj praksi kaže se da ce svaka peta žena tokom života imati miom na materici.

Komplikacije i posledice prisustva mioma

Sterilitet nastaje kao rezultat poremecenih kontrakcija materice u toku i posle seksualnog odnosa . Kod mioma materice je poremecen transport spermatozoida, povecana dužine puta koji oni prelaze a moguce je postojanje neprohodnosti grlica materice i nemogucnost usadivanja oplodene jajne celije.
Komplikacije u trudnoci kod žena sa miomima materice su znatno cešce i podrazumevaju : vecu ucestalost spontanih abortusa i prevremenih porodaja, smetnje u funkciji posteljice, neregularne prezentacije ili pozicije ploda kao i krvavljenja posle porodaja .
Maligna alteracija mioma javlja se u ispod 0,5 % svih slucajeva.
Diferencijalna Dijagnostika Mioma

U najvecem broju slucajeva dijagnoza mioma postavlja se na osnovu klinickog nalaza uvecane, neravne materice. Ipak, treba imati na umu da i drugi solidni tumori u maloj karlici koji pripadaju okolnim organima ili retroperitonealnim tkivima mogu biti zamenjeni sa miomima i to :

- solidni tumori jajnika (benigni i maligni)
- maligni tumori debelog creva
- tumori retroperitoneuma (mišica, ovojnica živaca i dr.)
- nisko ili ¨ektopicno¨ postavljen bubreg u maloj karlici
- maligni tumori materice (sarkomi)

U izvesnim slucajevima poteškoce pri pregledu ili zamenu dijagnoze mogu naciniti i druga stanja kao : prepunjena mokracna bešika, normalne anatomske varijacije položaja materice , trudnoca koja može biti udružena sa miomom, funkcionalni ili zapaljenski cisticni tumori jajnika ili jajovoda.

Dijagnoza
Dijagnoza mioma materice postavlja se na osnovu detaljno uzete anamneze bolesti (podaci o toku oboljenja, simptomima i sl.), ginekološkog pregleda (pod spekulima i palpatorno, pipanje,m pozicije, oblika i velicine materice) i na osnovu ultrazvucnog pregleda.. Precizna dijagnoza mioma postavlja se na osnovu sonografskog pregleda sondama koje se plasiraju u vaginu putem kojih se precizno vidi oblik, velicina i lokalizacija mioma materice. U slucaju neurednog i obilnog-produženog krvavljenja kao i kada postojiu sumnja na postojanje zlocudnog procesa na sluznici materice vrši se frakcionirana eksplorativna kiretaža (¨abrazija¨) matericne duplje sa slanjem materijala na histološki pregled. Dopunska dijagnostika u odredenim slucajevima ukljucuje dijagnosticku primenu laparoskopije, histeroskopije ili ¨skenera - CT pregleda¨ organa male karlice.

Lečenje
Sve dok miomi ne daju izražene simptome i dok ne pokazuju ekspanzivan rast oni se ne moraju hirurški leciti. Uobicajeno se vrši ginekološka i ultrazvucna kontrola velicine materice i mioma 1-2 puta godišnje. U slucajevima kada miomi nisu veliki i uzrokuju samo blaže poremecaje i neregularno ciklicno krvavljenje može se pokušati sa regulacijom ritma krvavljenja uz primenu lekova koji u sebi sadrže gestagene 6-12 meseci. Od lekova u cilju zaustavljanja menstruacionog krvavljenja kod mioma primenjuje se sa manjim ili vecim uspehom danazol iz grupe antigoinadotropina. U novije vreme primena GnRH agonista u vidu svakodnevnih subkutanih injekcija, intranazalnog spreja ili u obliku implanta sa produženim dejstvom(Zoladex-implanti 3,5 mg) daje odredene povoljne rezultate. Primenjuju se samostalno ili u preoperativnoj pripremi u konzervativnoom tretmanu mioma (miomektomija). Najbolji rezultati se postižu kod žena u periodu perimenopauze. Glavni efekti ovih lekova su smanjenje debljine endometrijuma i redukcija krvavljenja kao i smanjenje velicine mioma. U toku terapije. Ako ova terapija ne urodi plodom preporucuje se operativno lecenje mioma.
Hirurško lecenje sprovodi se tek kada i ukoliko miomi pocnu naglo da rastu, prave pritisak na okolne organe ili uzrokuju obilno i neuredno krvavljenje iz materice koje pacijentkinju uvodi u anemiju i koje se ne može regulisati medikamentoznim putem. Na raspolaganju stoje 2 hirurška pristupa : miomektomija sa ocuvanjem materice u celini ili histerektomija - odstranjenje citave materice sa ili bez adneksa (jajnici i jajovodi). Ovi operativni zahvati izvode se abdominalnim putem, rezom u predelu donjeg dela trbuha (donji uzdužni rez ili poprecni rez po Fanenštilu). U slucajevima kada je prisutan i spad materice i kada miomi nisu izrazito veliki može se uraditi vaginalna histerektomija ili odstranjenje materice vaginalnim putem. U novije vreme radi se i laparoskopski asistirana vaginalna histerektomija koja u dobro odabranim i selektiranim slucajevima daje odlicne rezultate.
U razmatranju izbora i vrste hirurškog postupka znacajno uticu godine pacijentkinje i želja za radanjem. Kod žena koje nisu završile reproduktivnu funkciju težimo ocuvanju materice i kada je to mogucno preporucujemo samo miomektomiju. Kada je reproduktivna funkcija završena i ako su miomi veliki (ili zahvataju citavu matericu u celini) preporucujemo histerektomiju. Uobicajeno, jajnici se ne odstranjuju zajedno sa matericom ako su zdravi. Odstranjenje kjlinicki zdravih jajnika zajedno sa matericom vrši se samo u izvesnim slucajevima u periodu klimakterijuma kada bolesnica to izricito želi ili zbog rizika nastanka malignih tumora jajnika (rak jajnika u porodici). U takvim slucajevima postoperativno se (posle kontrolnog pregleda dojki, ultrazvucnog pregleda jetre i žucne kesice, masti u krvi i hepatograma) ordinira hormonska supstituciona terapija estrogenima.
U toku trudnoce i porodaja miome ne treba hirurški tretirati osim ako ne prave komplikacije (uvrtanje, nekroza, degeneracija, upala) i time ¨iznude intervenciju¨. Odstranjenje mioma u trudnoci, u toku carskog reza i u periodu babinja povezano je sa povecanim rizicima krvavljenja i ucestalijim intra i postoperativnim komplikacijama. Miomi se u voim okolnostima mogu ukloniti u drugom aktu posle porodaja ili carskog reza odnosno po završetku perioda puerperijuma (babinja). Izuzetno, ako su na tankoj peteljci mogu se ukloniti i za vreme carskog reza . Histerektomija ili miomektomija neposredno posle porodaja vrši se kada miomi uzrokuju znacajne i po život opasne komplikacije (krvavljenje, spuštanje u grlic materice, febrilno stanje zbog degenerativnih promena unutar mioma i dr.).
Poslednjih godina u izvesnim centrima u Srbiji (Beograd i Kragujevac) kod pojedinacnih i ¨submukozno¨lokalizovanih mioma (ispod sluznice matericne duplje) koji uzrokuju neuredno krvavljenje pokušava se sa instaliranjem koncentrovanog alkohola odnosno metotreksata (citostatik) u miom u cilju smanjenja velicine mioma i regulacije krvavljenja.

Etiologija
Iako su faktori i uzroci koji dovode do nastanka mioma ispitivani dugi niz godina, njihova etiologija još uvek je nepoznata. U osnovi svi tumori, pa i miomi, nastaju kada se poremete kontrolni mehanizmi koji regulišu rast i razvoj celije . Vecina tumora potice od prekurzorskih ili ¨stem¨celija. Genska mutacija unutar ovih celija predstavlja glavni razlog i prvi korak u nastanku tumora. Ovome ide u prilog i podatak da se miomi materice cešce javljaju kod žena unutar jedne te iste porodice što potvrduje ulogu naslednog genskog faktora.
Hormonska zavisnost i povezanost sa rastom mioma takode je dokazana. Klinicka ispitivanja potvrduju da se miomi javljaju u generativnom ili reproduktivnom periodu života žene kada je lucenje hormona najintenzivnije. Ovome ide u prilog cinjenica da miomi povecavaju svoj rast tokom trudnoce i postepeno se povlace posle menopauze. Stimulacija sa ženskim polnim hormonom (estrogenom) sistemski ili lokalno kao i potpomažuci efekat izmedu lucenja hormona rasta i humanog placentarnog laktogena uticu na porast mioma.

Anatomska podela
Svi miomi su u pocetku lokalizovani u mišicu matericnog zida odnosno ¨intramuralno¨. Svojim daljim rastom oni se utiskuju prema matericnoj duplji (¨submukozni miomi¨) ili idu prema površini (¨subserozni miomi¨). Po svojoj lokalizaciji mogu biti :
- cervikalni, lokalizovani unutar tkiva grlica materice,
- submukozni u 5 % slucajeva, nalaze se neposredno ispod sluznice matericne duplje-endometrijuma. Ako imaju peteljku i spuštaju se kroz kanal grlica materice u vaginu zovu se peteljkasti submukozni miomi (radajuci miomi, ¨in statu nascendi¨),
- Subserozni miomi, lokalizovani ispod seroznog pokrivaca materice ili peritoneuma - menjaju njen izgled unutar trbušnje duplje,
- Parazitarni miomi nastali od peteljkastih subseroznih mioma koji parazitiraju na krvnim sudovima trbušne maramice ili drugih organa,
- Intraligamentarni miomi unutar prednjeg ili zadnjeg širokog ligamenta.

Patologija
Po svom izgledu miomi su ¨ cvornovati ¨ tumori koji variraju po broju i velicini. Oni mogu biti mikroskopskih dimenzija ili težiti i do 30 kilograma. Po svojoj konzistenciji oni su uobicajeno nalik na ¨tvrdu gumu¨ ali mogu biti sasvim meki ili cvrsti kao kamen. Iako nemaju pravu kapsulu oko sebe njihove ivice su odvojene od okolnog mišicnog tkiva sa nekom vrstom ¨pseudokapsule¨. Po pravilu ih krvlju snabdeva barem 1 veci krvni sud. Oko 2/3 svih mioma pretrpi izvesne degenerativne promene u vidu tzv. : hijaline , cisticne, miksomatozne, mukoidne ili masne degeneracije, kalcifikacije, krvavljenja, infekcije, nekroze ili raspadanja.
Kod mioma sa neuobicajenom histološkom strukturom mogu se povremeno na mikroskopskom preparatu sresti hipercelularnost, atipicna jedra i gigantske celije. Miomi sa neregularnom formom rasta mogu zahvatiti i krvne sudove, širiti se izvan materice ili retko dati metastaze na druga mesta u organizmu. Benigni ili dobrocudni metastazirajuci miomi porekla materice su prava retkost. Diseminovana lejomiomatoza po trbušnoj opni (peritoneumu) je takode opisana u literaturi. Intravenska lejomiomatoza predstavlja rast dobrocudnoih glatkih mišica u krvne sudove izvan granica mioma.

Simptomi
Vecina mioma ne daje nikakve simptome i otkriva se slucajno tokom rutinskog ginekološkog pregleda. Procenjeno je da svega oko 20-50 % mioma daje odredene simptome ili znake bolesti koji mogu predstavljati i prve smetnje kod pacijenata .
Abnormalno krvavljenje iz materice je najcešci i najkonstntniji simptom koji pacijenta dovodi kod ginekologa. To može biti kolicinski obilno (hipermenoreja) ili produženo (menoragija) menstrualno krvavljenje odnosno neuredno medumenstrualno krvavljenje (metroragija).
Svojim rastom i pritiskom na okolne organe i nervne završetke u dnu male karlice miomi mogu izazvati osecaj bola, pritiska ili težine u dnu trbuha. Smatra se da su ovi simptomi prisutni kod trecine svih pacijenata. Akutna ili naglo nastala bol u donjem trbuhu nastaje kao posledica uvrtanja peteljke mioma ili degenerativnih promena unutar samog mioma.
Simptomi od strane urinarnog trakta ukljucuju ucestalo mokrenje ili pak nemogucnost izmokravanja, kao posledicu pritiska od strane mioma.
Može se javiti i otežana defekacija kao posledica kompresije velikih i fiksiranih mioma u karlici koji prave pritisak na završni deo debelog creva ili rektum.