URGENTNA STANJA KOD DECE

 

SINDROM IZNENADNE SMRTI ODOJČETA

Prof. dr Dragan Đoković – dečji hirurg

Nerazjašnjena iznenadna smrt odojčeta je prisutan problem u pedijatriji. U razvijenim zemljama, a prema nekim podacima i kod nas ona je vodeći oblik umiranja odojčadi u postneonatalnom uzrastu.

Definicija

Sindrom iznenadne smrti odojčeta je iznenadna i na osnovu anamneze neočekivana smrt odojčeta kod koga se obdukcijom ne otkrije odgovarajući uzrok smrt. Engleski naziv je sudden infant death syndrome (SIDS). Postoje brojni sinonimi: smrt u kolevci, smrt u krevetu, nagla smrt, mors subita, itd.

Poseban entitet, za koji se smatra da je povezan sa ovim je sindrom izbegnute iznenadne smrti odojčeta (eng. near sindrom sudden infant death syndrome). Pod njim se podrazumeva iznenadna apnea ili bradikardija ili srčani zastoj povezan sa bledilom ili cijanozom nakon čega se odojče spontano oporavi ili uspešno oživi.

Epidemiologija

Učestalost sindroma iznenadne smrti odojčeta je 1-3,5 odojčadi na 1000 živorođenje dece u toku jedne godine. U razvijenim zemljama sa postneonatalnim mortalitetom od oko 4 ‰ nešto više od polovine odnosi se na sindrom iznenadne smrti odojčeta..

Sindrom iznenadne smrti odojčeta najčešći je u uzrastu od drugog do šestog meseca, a redak je u uzrastu novorođenčeta i posle devetog meseca života. Češće se javlja kod muške dece i u hladno doba godine.

Patologija

Obdukcijom je potrebno isključiti uzroke smrti koji su mogli da ostanu klinički neutvrđeni: meningitis, miokarditis, intrakranijalno krvarenje, malformacija mozga, vaskularni prsten itd. Patoanatomski nalaz uključuje intratorakalne petehije, lakši plućni edem i aspiraciju želudačnog sadržaja koji sami po sebi nisu dovoljni da objasne smrtni ishod. Najstalniji nalaz je zadebljanje mišićnog sloja plućnih arterija i arteriola, kao i održano periadrenalno masno tkivo. Ovi nalazi upućuju na stanje trajne ili intermitentne hronične hipoksije.

Patogeneza

Patogeneza sindroma iznenadne smrti odojčeta nije jedinstvena. Najvažniji su poremećaji centra za disanje i nenormalni odgovor na hipoksiju. Na ovaj način može da se objasni oko polovine slučajeva sindroma iznenadne smrti odojčeta. U preostalim slučajevima moguć osnovni uzrok može da bude urođena bradikardija ili genetski uslovljen poremećaj kontrole glikemiju.

Klinička slika

-          Karakteristično je da se sindrom iznenadne smrti odojčeta događa u snu, poslepodne ili između ponoći i jutra.

-          Javlja se kod zdrave dece ili lako prehlađene.

-          Obično se zatiče bledo i beživotno dete u krevetu, a ponekad se nađe razbacana posteljina ili povraćeni sadržaj.

Iako se sve događa neočekivano pažljivo uzetom anamnezom mogu se utvrditi sledeći rizični faktori:

-          ranije izbegnuta iznenadna smrt odojčeta,

-          pozitivna porodična anamneza,

-          nedonešenost,

-          neonatalne konvulzije i dr.

-          Zatim, mlada majka, pušač i/ili koja je uzimala psihosedative,

-          loše materijalno stanje porodice,

-          hladan period godine i

-          znaci prehlade odojčeta.

Diferencijalna dijagnoza

U perinatalnom periodu periodu sindrom iznenadne smrti odojčeta retko se javlja i stoga pojava apneja uvek ukazuje na ozbiljna oboljenja:

-          intrakranijalno krvarenje,

-          sepsa,

-          meningitis,

-          respiratorni distres sindrom,

-          metaboličke bolesti i dr.

U periodu novorođenčeta i odojčeta, pojava tzv. periodičnog disanja sa kratkotrajnim apneama, kraćim od 20 sec smatra se normalnom pojavom. Ali, ako su apneje duže od 20 sec i/ili praćene bradikardijom i cijanozom potrebno ih je ozbiljno shvatiti i tako ih i tretirati. Poznat uzrok ovih stanja može da bude:

-          nadražaj hemoreceptora u području larinksa usled povraćanja bilo kog porekla,

-          infekcije disajnih puteva, posebno virusne,

-          sepsa, kardiovaskularne i metaboličke bolesti, poremećaji eletrolitnog statusa, hipoglikemija,

-          hipokalcemija,

-          hipomagnezijemija i dr.

Samo negativan obdukcioni nalaz potvrđuje dijagnozu sindroma iznenadne smrti odojčeta.

Terapija

-          Postupak prve pomoći u slučaju sindroma iznenadne smrti odojčeta je da se hitno utvrdi stanje vitalnih funkcija i sprovedu sve mere reanimacije. Tek nakon toga može da se utvrdi smrt. Potom, treba uzeti detaljnu anamnezu o okolnostima koje su prethodile događaju, bez ispitivačkog tona koji bi mogao da izazove osećaj krivice roditelja. Objektivno treba utvrditi rektalnu temperaturu, težinu i dužinu deteta, oceniti hidriranost, izgled kože, eventualne znake povrede ili telesnog zlostavljanja. Treba pregledati ždrelo, bubnu opnu i palpitati trbuh.

-          U slučaju izbegnute iznenadne smrti odojčeta potrebna je hitna hospitalizacija i monitoring vitalnih funkcija. Rizik recidiva je visok (20 – 40%) i javlja se neposredno iza prve epizode.

-          U hospitalnim uslovima kompletna obrada obuhvata detaljnu anamnezu, fizikalni pregled i dopunsko ispitivanje. Potrebno je uraditi glikemiju, elektrolitni status u krvi, acidobazni status, hemokulturu, rendgenski snimak pluća i srca, EKG, EEG, lumbalnu punkciju, rendgenski, scintigrafski, gastroskopski i pehametrijski pregled jednjaka i želuca.

-          U svakom slučaju sindroma iznenadne smrti odojčeta potrebno je obaviti obdukcijski pregled. Negativan nalaz potvrđuje dijagnozu sindroma iznenadne smrti odojčeta ili može da se otkrije uzrok smrti koji za života nije bio prepoznat, kao što je meningitis, miokarditis, subduralni hematom i dr.

-          U postupku potrebno je obaviti detaljnu diferencijaciju mogućih metaboličkih, kardiopulmonalnih, neuroloških, gastroenteroloških i drugih uzroka.

-          Kod odjčeta kod koga se dokaže bilo koji poremećaj to isključuje sindrom iznenadne smrti ili iznenadne izbegnute smrti odojčeta.

-          U svim slučajevima izbegnute iznenadne smrti odojčeta potrebno je učiniti poligrafsko snimanje: EEG, EMG, bulbomotoriku, intraezofagealnu pehametriju, EKG i respiracije u toku sna.

Prevencija.

Moguća prevencija su:

-          stalni monitoring,

-          tretman gastroezofagusnog refluksa i

-          implantacija pace-makera kod primarne bradikardije.

Kardiorespiratorni monitoring u bolničkim ili kućnim uslovima, u toku spavanja, tokom rizičnog perioda života i do osmog meseca starosti, sa baždarenim alarmom na apneiji od 20 sec i bradikardiji od 80 ciklusa/min indikovan je u slučaju sindroma izbegnute smrti odojčeta, postojanja pozitivne porodične anamneze, kod jasnih poremećaja disanja i/ili srčane radnje utvrđene poligrafski i izričitog zahteva roditelja u slučaju smrti drugog deteta iz bilo kojih razloga.

Preventivne mere obuhvataju i izbegavanje upotrebe hipnotika i izbegavanje svih stanja moguće hipoksije (pr. putovanje avionom) kod odojčadi pod rizikom.