Još su stari Grci znali da snažne emocije kao bes, žalost, strah, gnev mogu izazvati telesne poremećaje i oboljenja. Danas, veza između psihičkog i somatskog se odražava u psihosomatskoj medicini - medicinskoj oblasti koja se bavi psihosomatskim poremećajima i bolestima.
 
  Psihosomatska medicina je medicinska oblast koja se bavi psihosomatskim bolestima, odnosno bolestima u čijem nastanku psihogeni tj. emocionalni faktor igra presudnu ulogu. Na početku da podsetimo-ova oboljenja imaju svoje primarne etiološke činioce koja se izučavaju u drugim somatskim granama medicine ( znanja iz gastroenterologije ukazuju na helikobacter pilori kao uzrok ulkusne bolesti), ali su psihološki činioci značajni pomažući faktor u etiopatogenezi ovih oboljenja, naručito u egzacerbacijama.
Psihosomatski poremećaj je funkcionalni poremećaj pojedinih telesnih organa i sistema, u čijem nastanku primarnu ulogu ima psihogeni faktor.
  Psihosomatska bolest je telesna bolest, sa patoanatomskim oštećenjem, nastala delovanjem nekoliko etioloških faktora, među kojima psihogeni faktor ima prioritetno mesto.
  Psihosomatski pristup zasnovan je na integraciji psihe i some i predstavlja holistički model bolesti koji zahteva da se pažnja poklanja bolesnom čoveku u celini.
Klasičan medicinski model, koji potiče još od Pastera, kaže da bolest nastaje na sledeći način: spoljašnji uzročnik, oštećenje tkiva, poremećaj funkcije, telesni simptom i znak. Psihosomatski model  bolesti ide drugačije: psihički faktor, poremećaj funkcije, koji ako dugo traje daje oštećenje tkiva, telesni simptom i znak.
  Termin «psihosomatski» prvi put upotrebljen još 1818 godine za nesanicu izazvanu psihogenim činiocima. Pravi razvoj psihosomatske medicine počinje sredinom prošlog veka i vezuje se za ime Franz Alexandera.

Etiopatogeneza psihosomatskih bolesti

  Ovaj nezaobilazan autor u polju psihosomatike, mađarski Jevrejin koji je radio u SAD, smatrao je da se psihosomatske bolesti javljaju samo u organima inervisanim od strane autonomnog vegetativnog sistema. Nastaju odlivanjem emocionalne tenzije preko vegetativnog nervnog sistema ( u literaturi se može naći termin  «vegetativna neuroza»). U psihosomatske bolesti je ubrojao: gastrični i duodenalni ulkus, ulcerozni kolitis, bronhijalnu astmu, esencijalnu hipertenziju, reumatoidni artritis, hipertireozu i psihokutane bolesti « Alexandrova sedmorka ». Ova lista klasičnih Alexandrovih bolesti ostala je gotovo nepromenjena i u ICD-10 klasifikaciji ( F 54 ).
U pozadini svakog psihosomatskog poremećaja, po učenju ovog psihoanalitički orjentisanog autora, stoji specifični konflikt. Znači, sve potiče od dečije zavisnosti, odnosno specifičnog konflikta iz detinjstva, koja se somatizuje preko parasimpatikusa ( Ulkus, Colitis, Astma) ili simpatikusa ( Hipertensio, Hiperthyreosis, RA).
Bolest je, po ovom modelu, rezultat  nasleđa + rane emocionalne traume + aktuelnog konflikta ( reaktivacija rane emocionalne traume u odraslom dobu)  + hronične hiperfunkcije simpatikusa ili vagusa + faktora X ( slučajnost ili predispozicija).
Njegovo učenje je pod velikim uticajem neurofiziologa Cannon-a koji je uočio da u slučaju ugroženosti, ličnost reaguje aktivno (borba ili begstvo) ili pasivno (ne bori se). Za aktivnost potrebna je katabolična hiperfunkcija simpatikusa, a za pasivnost anabolična hiperfunkcija parasimpatikusa.
  Redosled događanja je sledeći: kada organizam uoči opasnost (koja je više iracionalna nego stvarna)  fiziološki se priprema za akciju- borbu ili begstvo putem vegetativnog nervnog sistema (porast pulsa, krvnog pritiska, produbljivanje respiracije, pražnjenje depoa glikogena, naglo izlučivanje kateholamina). Ako ne dođe do akcije tj. do napada na onoga koji ugrožava ili bekstva, nastalo vegetativno razdraženje se ne prazni na odgovarajući način, već se održava na telesnim organima i sistemima. U slučaju hroničnog vegetativnog razdraženjenja, razvijaće se prvo funkcionalni, a potom i strukturalni poremećaji organa. Ako u situacijama ugroženosti dominira dugotrajno vegetativno razdraženje parasimpatikusa ( povlačenje) razvijale bi se gastrični i duodenalni ulkus, kolitis, astma, a ako dominira simpatikotonija ( borba) hipertenzija, reumatoidni artrit i hipertireoza. Da bi objasnio izbor bolesnog organa uzimao je u obzir konstitucionalno manje vredni organ - locus minoris resistentia-e organizma.

Druga tumačenja

  Drugi autori su smatrali da u nastanku psihosomatske bolesti važnu ulogu ima profil ličnosti. Iako su danas ovakva shvatanja najvećim delom napuštena, u literaturi se još može naći opis koronarne ličnosti, hipertenzivne, ulkusne, traumatofilne ličnosti. Svakom psihosomatskom poremećaju odgovarala bi određena struktura ličnosti. Ulkusni tip ličnosti, predisponiran da oboli od ulceroznog kolita, je pasivan, zavistan, uvek u drugom planu, za razliku od koronarnog tipa koji je aktivan, vođa, željan takmičenja i dokazivanja.

Teorije o stresu i psihosomatska oboljenje

  Stres je nespecifični odgovor organizma na psihičku, fizičku ili socijalnu ugroženost, odnosno na delovanje biološkog, psihološkog ili socijalnog  stresora. Rat, zemljotresi, bolest su univerzalni stresori, a svako od nas  ima svoje psihičke i socijalne stresore na koje kvantitativno i kvalitativno reaguje isto kao da je biološki ugrožen. Ono što je za jednu osobu stresor, za drugog je normalni oblik bitisanja pa su tako psihički i socijalni stresori beskrajno različiti i ne mogu se međusobno upoređivati.
Krajnje sažeto, odgovor organizma na delovanje stresa odvija se u 3 faze:

-faza alarma, od trenutka delovanja stimulusa koji remeti telesnu i psihičku homeostazu,  koju odlikuje brza reakcija po adrenergičkoj osi
-faza otpora, kada organizam pokušava da se adaptira novonastaloj situaciji,  koju odlikuje odvijanje uglavnom preko parasimpatikusa i
-faza iscrpljenja ili sloma što može za posledicu da ima bolest.

  Sve tri reakcije su deo opšteg adaptacionog sindroma. Znači, stres sam po sebi nije bolest, ali u koliko se ne savlada dovodi do složenih bio-psiho-socijalnih problema i bolesti.
U situaciji kada deluje stresor, organizam razvija ili borbeno ponašanje ili ponašanje povlačenja iz borbe i to je nešto što smo nasledili ontogenetski, ali i filogenetski sa obzirom da se sreće i u životinjskom svetu.
Neuroendokrinološka istraživanja stresornog odgovora objašnjavaju da prvo ponašanje ide preko adrenmedularnog sistema sa porastom noradrenalina, adrenalina i testosterona, dok vrednosti kortikosteroida ostaju iste. Povlačenje iz borbe dovodi do inhibicije, konzerviranja energije uz porast lučenja ACTH, kortikosterona, uz normalne vrednosti kateholamina i sniženje lučenja testosterona. U situaciji stresornog delovanja jedan tip će lučiti znatno veće količine kateholamina, dok drugi ima znatno izraženije lučenje kortikosteroida.
  Hroničan stres u genezi koronarne bolesti je nesumnjiv što se objašnjava činjenicom da stres pojačava izlučivanje kateholamina i podiže nivo holesterina u serumu ( koji služi kao građa za ateromsku ploču). Fenomen naprasne srčane smrti se može objasniti ili ventrikularnom fibrilacijom, koja je posledica naglog lučenja kateholamina, u pokušaju da se jedna stresorna situacija razreši aktivnim suprodstavljenjem ili preko mehanizma asistolije, kao posledica vagusne aktivnosti, tj pasivno prepuštanje događajima. Primera ima mnogo, ali je pravilo da aktivno suprostavljanje događajima dovodi do predominacije simpatikusa, a pasivno prepuštanje događajima prati parasimpatikotonija.
Klinički, treba znati da većina psihosomatskih bolesti ne nastaje jednokratnim delovanjem emocionalne traume koja ugrožava bio-psiho-socijalnu homeostazu. U pozadini se, najčešće, nalazi jedan simbolični stresor, koji izaziva produžen ili stalni neurovegetativni odgovor organizma.

Neke osobenosti psihosomatskih bolesnika

  Psihosomatski simptom nema značenje kao simptom  neuroze. Ovo su pacijenti sa «praznom anamnezom», siromašni u fantazmima, bez mašte i originalnosti, retko sanjaju, njihovo mišljenje je operantno. Osobe koje su sklone psihosomatskim poremećajima su «aleksitimične» što znači da su «bez reči za osećanja», nesposobne da izraze svoja osećanja, emocije, krute su, preokupirane detaljima svakodnevnog bitisanja. Različita su mišljenja o poreklu aleksitimije: uslovljena je strukturnim, a možda i funkcionalnim prekidom između desne i leve hemisfere, pri čemu leva hemisfera preuzima dominantnu ulogu «leva hemisfera se malo bavi emocijama». Ovakve osobe nisu u stanju da svakodnevno ponavljane konflikte obrade kroz imaginaciju, fantazme ili kreaciju. Nezadovoljstvo i napetost zaobilazi neokorteks i preko hipotalamusa se svom silinom pretvara u vegetativno razdraženje. Ovo, pak, preko simpatikusa ili parasimpatikusa, dovodi do stvaranja psihosomatske bolesti.

Arterijska hipertenzija i koronarna bolest u svetlu psihosomatske medicine

  Hronično potiskivanje besa i ljutnje, u svetlu psihosomatske medicine, često je u vezi sa  arterijskom hipertenzijom. Istraživanjima je utvrđeno da bolesnici sa arterijskom hipertenzijom pokazuju-naglašenu hostilnost, da potiskuju bes i agresivnost, «prazne se sporadično», a između toga pokušavaju da održe masku smirenosti. Pokazuju tendenciju ka depresivnom reagovanju. Veoma su savesni, vredni, stalno napeti, u stanju borbene pripravnosti – «kao bokser koji se stalno sprema da izađe na ring, a do borbe ne dolazi»  (hronična prenadraženost simpatikusa po modelu Kenana i Aleksandera).
Kod koronarne bolesti, predispoziciji za infarkt miokarda, čest nalaz je frustrirana ambicija, takmičarsko nadmetanje sa okolinom-sa jakom željom da se uvek pobedi, stalna oskudica vremena, «brzo jede, stalno žuri, ne voli da dangubi», laka osetljivost na frustracije, teška kontrola agresivnosti koja se prazni eksplozivno, nesposobnost da se opusti.

  Bronhijalna astma

  Kliničku sliku astme čini trijas-spazam glatke muskulature bronha, edem sluzokože i lučenje lepljivog sekreta. Simbolični značaj ovog trijasa psihosomatičari su proglasili kao «plač bronhija za majkom». Astmatični napad je posledica holinergičke aktivnosti, znači izražena parasimpatikotonija. Nađeno je da psihičku strukturu obolelih od astme karakteriše pasivnost, zavisnost, ambivalentnost. U slučaju sukoba osobe pre reaguju povlačenjem i pasivnim predavanjem sudbini. Početku ili pogoršanju bolesti obično predhodi napuštanje, gubitak emocionalne podrške.
 
  Gastroduodenalni ulkus

  Ulkus nastaje kao posledica preovladavanja agresivnih faktora nad onima koji štite sluzokožu digestivnog trakta. Nemogućnost adekvatnog pražnjena agresije je krucijalan u nastanku ulkusa ( ulkus-grizlica «grize sam sebe», svoju sluzokožu jer nemože da «grize druge».
Hipersekretorni tip ličnosti: pasivni, zavisni, skloni pušenju, skloni depresivnim krizama, sa tendencijom da potiskuju agresivnost i stalno teže zaštiti. One ulažu napor da reaktivnom formacijom nadvladaju osećanje slabosti. Taj napor izaziva prenadraženost parasimpatikusa sa hipersekrecijom koja je glavni patofiziološki činilac grizlice. Hiposekretoran tip: znatno agresivniji, rigidni, tvrdoglavi.
 
  Ulcerozni kolitis

  Kliničku sliku čine bolni grčevi, sluzavokrvave stolice, povišena temperatura. Ovo teško oboljenje, u svetlu psihosomatske medicine, tumači se kao posledica emocionalnog poremećaja koji se somatizuje na sluzokoži kolona. U stanjima straha i depresije sluzokoža je bleda, pokreti creva usporeni, lučenje sluzi nedovoljno. U besu, gnevu i  agresiji sluzokoža je prokrvljenja, pokreti ubrzani, a sluz bogata lizozimom. Dugotrajno stanje ljutnje i besa dovodi do submukoznih krvarenja i ulceracija.
Oboleli su često opsesivno-kompulsivne strukture – presavesni, u oskudici sa vremenom, nezavršenim poslom, povučeni, sa potrebom za redom, čistoćom i tačnošću. Dominira duboko potisnuta agresivnost sa reaktivnom formacijom miroljubivosti i pasivnosti . Retko ispoljavaju agresiju, a kad je ispolje doživljavaju jako osećanje krivice. Životni stil odlikuje pasivnost, zavisnost, povlačenje iz borbe, predavanje sudbini.  Patofiziološki, i ovde je reč o hiperfunkcija parasimpatikusa.

Tireotoksikoza

  U nastanku bolesti ulogu ima emocionalna trauma, a klinička slika se pogoršava ili poboljšava u korelaciji sa psihičkim stanjem pacijenta. Osobe su pre bolesti bile nesigurne, osetljive, sa burnim reagovanjem  na svaku promenu-stvarnu ili simboličnu, posebno na odvajanje od roditelja. Međutim, sindrom separacije nije specifičan za bolest, on se sreće i kod drugih psihosomatskih bolesti, a naročite ulceroznog kolitisa i bronhijalne astme.

Kako pomoći psihosomatskom bolesniku

Prvo lečenje je medikamentozno.
Drugi kolosek je psihoterapija.
U akutnoj fazi-asmatična kriza, krvareći ulkus, jaki abdominalni bolovi kod ulceroznog kolita primarno je medikamentozno lečenje koje sprovodi kliničar somatske vokacije. U hroničnoj fazi psihoterapijsko lečenje je važnije  od medikamentoznog. U prvoj fazi leči se bolest, u drugoj bolesnik. U drugoj fazi daju se uglavnom blagi antidepresivi, a u prvom planu je psihoterapija. Psihoterapiju bi, po pravilu, trebao da vrši dobro edukovan psihoterapeut. Površinske metode psihoterapije podrazumevaju pružanje podrške i ohrabrenja, savetovanje, sugestiju. Psihodinamska psihoterapija se primenjuje tek onda kada se proceni podobnost pacijenta za taj oblik psihoterapije ( analiza životnog stila, verbalna komunikacija i propratna mimika, analiza deklanširajućeg stresora, njegova stvarnost ili simboličnost ). Neki autori smatraju metodama izbora- autogeni trening, biofidbek tehnike posebno kod arterijske hipertenzije i bihejvioralne tehnike.

DR. Jelena Kostic