Bračna neplodnost

Šta podrazumevamo pod pojmom bračna neplodnost?



 Kada željena trudnoća izostane i posle dve godine pokušaja da do nje dođe, možemo govoriti o bračnoj neplodnosti. To stanje je prouzrokovano funkcionalnim ili organskim oštećenjima pojedinih delova reproduktivnog sistema koja će sprečiti spajanje jajne ćelije i spermatozoida, onemogućiti oplodnju i rađanje željenog deteta. Oplodnja je komplikovan proces koji zavisi od mnogih faktora:

    * Mogućnosti muškarca da proizvede dovoljan broj spermatozoida sposobnih da aktivnim kretanjem dođu do jajne ćelije i oplode je
    * Mogućnosti žene da stvori zdrave jajne ćelije koje će biti oplođene
    * Sposobnosti jajovoda da prihvate jajnu ćeliju nakon ovulacije aktivnim kretnjama i da je transportuje do mesta oplodnje, a embrion u materičnu šupljinu gde će se implantirati (ugnjezditi) i nastaviti nesmetan razvoj.

Nakon što je došlo do implantacije, trudnoća će nastaviti nesmetano da se razvija samo u slučaju postojanja normalnog hormonskog statusa majke koji će podupreti nesmetan razvoj i rast ploda. Ako samo jedan od nabrojanih preduslova zakaže, nastaće stanje koje označavamo NEPLODNOŠĆU.

Uzroci bračne neplodnosti

Prethodno su opisani brojni preduslovi da do trudnoće dođe. Čitav taj proces nazivamo REPRODUKTIVNIM LANCEM. Ako bilo koja karika toga lanca bude prekinuta, izostaje željena trudnoća.
Uzrok bračne neplodnosti mogu biti muškarac, žena, ili istovremeno i muškarac i žena.
Uzroci bračne neplodnosti su mnogobrojni pa bi pokušaj traganja za svakim ponaosob bio dugotrajan i neizvestan postupak. Da bi se čitav dijagnostički postupak skratio, sve uzroke svrstavamo po sličnosti u grupe neplodnosti, a dijagnostičke postupke planiramo na način da potvrdimo ili isključimo čitave grupe mogućih uzroka neplodnosti. U tu svrhu nam služe dijagnostički testovi koje planiramo tako da najpre sprovodimo neinvazivne a tek potom invazivne, zadovoljavajući se onim testovima koji nas dovode do pravog uzroka neplodnosti.



Grupe neplodnosti po sličnosti uzroka:

I grupa -neplodnosti hormonskog porekla
II grupa -neplodnosti organskog porekla
II grupa - neplodnosti ekstragenitalnog porekla
IV grupa - neplodnosti imunološkog porekla
V grupa -neplodnosti neotkrivenog uzroka

U prvu grupu neplodnosti žene spadaju svi uzroci koji za posledicu imaju izostanak ovulacije.
U drugu grupu spadaju uzroci neplodnosti koji su posledica stečenog ili urođenog oštećenja, jajovoda, materice, grlića materice i vagine.
U trećoj grupi su oboljenja drugih organa i sistema kao što su oboljenja štitne žlezde, nadbubrega, ekstremna gojaznost, itd.
U četvrtoj grupi je imunizacija žene ili muškarca na antigene spermatozoida, što kao posledicu ima stvaranje antispermatozoidnih antitela (ASA) koji sprečavaju prodor spermatozoida prema jajnoj ćeliji.
U petu grupu idu slučajevi neplodnosti gde se nije mogao otkriti uzrok ali neplodnost traje duži niz godina.

Uloga pojedinih delova reproduktivnog trakta žene u reprodukciji

 Jajnik

U vreme pojave prve menstruacije ( Merarha ) u oba jajnika se nalazi 3-4 stotine hiljada folikula sa nezrelim jajnim ćelijama. Tokom svakog MENSTRUALNOG CIKLUSA, zahvaljujući hormonskoj aktivnosti hipotalamusa i hipofize, započinje sa rastom 500 do 1000 jajnih folikula ali će zahvaljujući još uvek nepotpuno poznatom mehanizmu do pune zrelosti doći jedna, eventualno dve ili veoma retko tri jajne ćelije. Taj proces se ponavlja iz meseca u mesec sve do prestanka menstrualnih ciklusa, do MENOPAUZE. U toku reproduktivne faze svoga života svaka žena će imati 300 do 400 ovulacija. Najveći broj ovulacija će se desiti u vreme pune reproduktivne zrelosti između 20 i 38 godine života.

Kanal grlića materice( cervikalni kanal )

Nakon ejakulacije spermatozoidi prelaze u kanal grlića materice koji se hormonskim podsticajem pred ovulaciju ( estrogeni hormoni) priprema za taj čin. Žlezde koje se nalaze u kanalu grlića materice pod uticajem estrogena proizvode veliku količinu sluzi koja je niskog viskoziteta, kristalno prozirna, sa visokim procentom vode u sebi (preko 95%) obogaćena supstancama neophodnim za dugo preživljavanje spermatozoida u njoj. Veći broj spermatozoida se u kanalu zadržava čuvajući svoju vitalnost u proseku 48 časova nakon ejakulacije. Odatle postepeno bivaju upućivani prema jajovodu u kome će oploditi jajnu ćeliju. Ovaj prirodni fenomen je veoma značajan za proces reprodukcije. Jajna ćelija nakon ovulacije svoju oplodnu sposobnost zadržava oko 16 časova. Kako se ovulacija, ni u vrlo stabilnim menstrualnim ciklusima, nikada ne dešava u isti dan ciklusa i u isto vreme, da nema te uloge cervikalne sluzi u dugom očuvanju oplodne sposobnosti spermatozoida, do oplodnje jajne ćelije bi izuzetno teško dolazilo. Zahvaljujući postepenom prelasku spermatozoida iz kanala grlića materice prema materici i jajovodima spermatozoidi neprekidno prekrivaju reproduktivni trakt žene "sačekujući" jajnu ćeliju da bi je oplodili. Ukoliko bi jajna ćelija "čekala" spermatozoid da bude oplođena, taj proces bi se retko desio.

Jajovod

Jajovod predstavlja vezu izmedu jajnika i materične šupljine. Prihvata jajnu ćeliju nakon ovulacije, aktivnim pokretima je transportuje do mesta oplodnje i ukoliko do oplodnje dođe, transportuje nastali embrion u materičnu duplju gde će se embrion ugnjezditi ( implantirati) i nastaviti sa daljim razvojem. Transport embriona kroz jajovod se obavlja genetski programiranom brzinom. To putovanje kroz jajovod traje 5 dana. Ukoliko embrion u materičnu duplju dospe ranije, sluznica, koja oblaže njene zidove, nije dovoljno hormonski pripremljena pa zbog toga nema potencijal da obezbedi dalji nesmetani razvoj embriona. Ako transport kroz jajovod ide presporo, embrion doseže veličinu zbog koje ne može da prođe kroz najuži deo jajovoda, što za posledicu može imati nastanak VANMATERIČNE TRUDNOĆE. Ovo se može desiti kao posledica oštećenja jajovoda od učestalih zapaljenskih oboljenja.

Materica

Materična duplja omogućava nesmetan razvoj ploda u toku trudnoće prilagođavajući svoju veličinu rastu ploda. Ukoliko postoje razvojne anomalije, kao što su mala nerazvijena materica (uterus hypoplasticus), dvoroga materica ( uterus bicornis), jednoroga materica ( uterus unicornis), dupla materica (uterus duplex), materična duplja nije u mogućnosti da se adekvatno prilagođava veličini ploda u toku trudnoće pa često dolazi do spontanih prekida trudnoće (abortus spontaneus).

Ove razvojne anomalije u većini slučajeva neće sprečiti čin oplodnje ukoliko su svi ostali delovi reproduktivnog trakta očuvani, ali će kompromitovati normalan intrauterini razvoj ploda i uzrokovati pojavu stanja koje označavamo pojmom infertilitet.

Dijagnostički postupci - Analiza sperme i testovi ovulacije

Dijagnostički postupci

U procesu lečenja neplodnosti bračni par treba da tesno sarađuje sa svojim lekarom koji će im predložiti plan ispitivanja, vodeći pri tom računa da definitivni rezultati dođu za što kraće vreme. Postoji nekoliko standardnih testova koje je predložila i Svetska zdravstvena organizacija (SZO):

1. Analiza sperme partnera
2. Testovi ovulacije
3. histerosalpingografija (rentgensko snimanje materične duplje i jajovoda)
4. Hormonski profil menstrualnog ciklusa
5. Postkoitalni test (PCT)
6. laparoskopija i HISTEROSKOPIJA (uvođenje optičkih instrumenata u trbušnu duplju ili u materičnu duplju kako bi se pod kontrolom oka stekao uvid u stanje jajovoda, jajnika, materice, male karlice i materične duplje)

Rukovodeći se pravilom da u dijagnostici idemo od jednostavnih ka komplikovanim, od neinvazivnih ka invazivnim dijagnostičkim postupcima, prvi pregled koji se predlaže je uvek mikroskopska,a po potrebi i biohemijska, analiza ejakulata partnera.

Analiza sperme

I pored činjenice da jajna ćelija može biti oplođena samo sa jednim spermatozoidom i da je oplodnja sa dva ili više spermatozida nespojiva sa životom, potreban je veliki broj spermatozoida u ejakulatu da bi se taj cilj postigao. Od ukupnog broja vitalnih i morfološki ispravnih spermatozoida koji se u vreme ejakulacije nađu u ejakulatu, samo 1% će uspeti da pređe u kanal grlića materice, a mnogo manje će dospeti u jajovode.
U analizi ejakulata posebnu pažnju obraćamo na: količinu ejakulata, broj spermatozoida u 1 ml ejakulata, procenat progresivno pokretnih spermatozoida, procenat morfološki normalnih oblika spermatozoida.
Kriterijumi fertilne sperme bi bili sledeći:

1. 2,5-5 ml ejakulata
2. 20 -60 miliona spermatozoida u l ml ekajkulata
3. 50% i više progresivno pokretnih spermatozoida
4. 60% i više morfološki normalnih oblika spermatozoida

Ukoliko postoji napred navedeni nalaz pregleda ejakulata, označavamo ga kao NORMOZOOSPERMIA i takvog muškarca možemo isključiti kao mogućeg uzročnika bračne neplodnosti usredsređujući dalje pažnju na ženu.

U definiciji "abnormalnosti" nalaza sperme govorimo ukoliko rezultati odstupaju od napred navedenih kriterijuma pa može biti u pitanju:

1. Hipospermia ( kada je ukupna količina ejakulata manja od 1,5 ml )
2. Hiperspermia ( kada je ukupna količina ejakulata veća od 5,5 ml )
3. Oligozoospermia ( kada je broj spermatozoida manji od 20 mil. u 1 ml ejakulata)
4. Astenozoospermia ( kada je broj progresivno pokretnih spermatozoida manji od 40%)
5. Teratozoospermia (kada postoji ukupno više od 40% morfološki abnormalnih spermatozoida u ejakulatu)
6. Necrozoospermia (kada su spermatozoidi u ejakulatu nepokretni "mrtvi")
7. Azoospermia ili Aspermia ( odsustvo spermatozoida u ejakulatu)
8. Pospermia (ukoliko se nađe veliki broj leukocita u ejakulatu)
Sve napred navedeno može biti uzrok neplodnosti muškarca.



Testovi ovulacije

Ovulacija i oslobađanje zrele jajne ćelije iz jajnog folikula predstavlja značajan preduslov da do trudnoće dođe. Da bismo ustanovili da li postoji ovulacija, sprovodimo testove ovulacije koji će nam dati odgovor na to pitanje. U ovoj fazi ispitivanja zadovoljavamo se odgovorom da li ovulacija postoji ili ne, pri čemu nam nije bitno kada se ona i zbila.

Testovi koje će lekar predložiti najčešce su:

1. Test merenja bazalne telesne temperature
2. Određivanje nivoa Progesterona u drugoj fazi menstrualnog ciklusa
3. Histološki pregled isečka sluznice materice, u drugoj polovini menstrualnog ciklusa, dobijen biopsijom sluznice.

Bazalna temperatura, nivo progesterona, histološki pregled

Test merenja bazalne telesne temperature

Pod menstrualnim ciklusom podrazumevamo hormonski regiulisanu aktivnost jajnika čiji je cilj sazrevanje jajne ćelije, njeno oslobađanje iz folikula i generisanje njene sposobnosti da bude oplođena ( FIZIOOLOGIJA MENSTRUALNOG CIKLUSA).
Tokom menstrualnog ciklusa jajnik proizvodi dva hormona. estrogen, koji je dominantan hormon u prvoj fazi ciklusa, i Progesteron, koji je dominantan hormon u drugoj fazi ciklusa. Progesteron se stvara u žutom telu nastalom na mestu prsnutog folikula iz koga je oslobođena jajna ćelija. Progesteron ima sposobnost da povećava ćelijsku aktivnost svih ćelija u organizmu žene. Ta aktivnost uslovljava oslobađanje energije što se ogleda porastom telesne temperature za čitavo vreme predominacije Progesterona. Test se zasniva na beleženju telesne temperature u toku svakog dana za vreme menstrualnog ciklusa, počev od prvog dana ispitivanog ciklusa do prvog dana narednog ciklusa. Ukoliko je testirani ciklus bio ovulatoran u drugoj polovini menstrualnog ciklusa (vreme posle ovulacije i početka funkcije žutog tela), telesna temperatura će porasti i biti veća za O,6-1 stepen celzijusa. Takvu bazalnu temperaturu nazivamo bifazičnom bazalnom temperaturom i siguran je znak da se prethodno desila ovulacija.

 bazalna temperatura se meri uvek ujutro pre ustajanja iz kreveta, uvek sa istim toplomerom na istom mestu (pod jezikom) uz pripremu toplomera pre spavanja. Veoma je značajno da se poštuju ovi uslovi jer svaka radna aktivnost povećava mišicni metabolizam koji za posledicu može imati porest telesne temperature pa vrednosti koje bi tada dobili ne bi bile validne za donošenje zaključaka.

Određivanje nivoa Progesterona u drugoj polovini menstrualnog ciklusa

Posle ovulacije na mestu folikula iz koga je oslobođena jajna ćelija dolazi do stvaranja žutog tela koje počinje sa produkcijom Progesterona dva dana posle ovulacije. Progesteron ima u to vreme ključnu ulogu u pripremi sluznice materice za prihvat embriona. Određivanjem nivoa Progesterona u krvi (18-24 dan ciklusa u zavisnosti od dužine menstrualnog ciklusa) dobijamo uvid da li je ovulacije bilo ili ne. Postovulatorne vrednosti Progesterona u krvi su znak da se ovulacija desila. Razne laboratorije imaju svoje referentne vrednosti u zavisnosti od testova koje upotrebljavaju za određivanje nivoa Progesterona u krvi. U nalazima koji se dobiju navedene su te vrednosti pa je interpretacija rezultata laka.

Histološki pregled sluznice materice dobijene biopsijom sluznice

Pod uticajem Progesterona prethodno izgrađena sluznica materice trpi sekretornu transformaciju (vidi FIZIOLOGIOJA MENSTRUALNOG CIKLUSA). Sekretorna transformacija je neophodna da bi se sluznica materice pripremila za prihvat embriona. Ako se u drugoj fazi menstrualnog ciklusa uzme mali deo sluznice, postupkom koji zovemo endometrialna biopsija (EB) i dobijemo odgovor da se radi o SEKRETORNO TRANSFORMISANOJ SLUZNICI MATERICE, to će biti siguran znak da je ovulacije bilo.

HSG, Postkoitalni test, Antispermatozoidna antitela (ASA)

histerosalpingografija (HSG, ili rendgenski snimak materične šupljine i jajovoda)

Ukoliko prethodno izvedeni testovi ne ukažu na osnovni uzrok neplodnosti, biće predložena histerosalpingografija. Ovo ispitivanje se vrši u prvoj polovini menstrualnog ciklusa ubrizgavanjem jodnog kontrasta kroz kanal grlića materice u materičnu duplju i jajovode. Na osnovu napravljenog snimka u mogućnosti smo da procenimo anatomsko stanje materične duplje i jajovoda i zaključimo da li su te značajne anatomske strukture reproduktivnog trakta odgovorne za neplodnost koju ispitujemo. U oko 30% svih urađenih HSG snimaka nismo u mogućnosti da damo odgovor na to pitanje zbog teškoća u interpretaciji nalaza. U tim slučajevima, ukoliko posle HSG-a u roku od 4-5 meseci ne dođe do spontane trudnoće, savetujemo LAPAROSKOPIJU kao definitivan ali i najinvazivniji dijagnostički postupak.



Postkoitalni test (PCT)

Ovaj test nam daje uvid u interreakciju spermatozoida sa cervikalnom sluzi. Test se izvodi u sredini menstrualnog ciklusa, 12-14 dan ciklusa, kada postoje optimalni uslovi u cervikalnom kanalu za dugo održavanje vitalnosti spermatozoida.

Pacijentima se savetuje da imaju seksualni odnos u to vreme i da se na pregled jave najranije tri sata posle toga. Uzima se mala količina cervikalne sluzi iz gornjih delova cervikalnog kanala i pod mikroskopom se vrši procena nalaza. Procenjujemo broj spermatozoida prodrlih u cervikalni kanal, tip njihove pokretljivosti, njihovu vitalnost, što je od neprocenjive vrednosti u proceni oplodne sposobnosti spermatozoida. Poskoitalni test nam može dati naznake postojanja antispermatozoidnih antitela u cervikalnoj sluzi, što može biti dodatan veoma ozbiljan uzrok neplodnosti. Ukoliko u cervikalnoj sluzi lekar verifikuje postojanje skupina slepljenih, u mestu pokretnih ili nepokretnih spermatozoida, savetovaće određivanje titra antispermatozoidnih antitela u cervikalnoj sluzi i u samom ejakulatu.

antispermatozoidna antitela

Svaki čovek ima urođeno razvijen imunološki, odbrambeni mehanizam, koji štiti njegov integritet od štetnih spoljašnjih uticaja. Ukoliko na bilo koji način dođe do prodora takvih agenASA u organizam, aktiviraće se imunološki odbrambeni sistem stvarajući specifična antitela čiji je zadatak da eliminiše i neutrališe njegov štetni uticaj. Spermatozoidi, kao belančevinaste strukture, predstavljaju stranu belančevinu za organizam žene. Ukoliko iz bilo kog razloga dođe do kontakta belančevinskih struktura spermatozoida sa imunološkim sistemom kod žene, on će te strukture "prepoznati" kao stranu belančevinu i započeti sa proizvodnjom specifičnih antispermatozoidnih antitela (ASA). antispermatozoidna antitela mogu biti stvorena kao posledica sistemskog imunološkog odgovora na kontakt sa antigenima spermatozoida ili kao posledica lokalnog imunološkog odgovora na te antigene. U prvom slučaju postoje cirkulišuća antitela koja će biti izlučena putem produkata žlezdanog epitela kanala grlića materice, materične sluznice ili žlezda sluznice jajovoda. Zahvaljujući tome čitav reproduktivni trakt žene biće prekriven antispermatozoidnim antitelima. Ukoliko se spermatozoid nađe u takvoj sredini antitela će se vezivati za njegovu površinu, učiniti ga nepokretnim i onemogućiti njegov prodor prema jajnoj ćeliji.

U drugom slučaju antispermatozoidna antitela će biti stvorena lokalno užlezdanom tkivu kanala grlića materice. Ukoliko se to desi, već u prvom kontaktu spermatozoida sa cervikalnom sluzi doći će do njegove imobilizacije i sprečavanja daljeg prodora prema jajovodu. U oba slučaja do oplodnje jajne ćelije neće doći. Takvu neplodnost označavamo NEPLODNOŠĆU IMUNOLOŠKOG POREKLA.

Kao i kod žene i imunokompetentni sistem muškarca reaguje na isti način ukoliko dođe do prodora spermatozoida ili njihovih delova u taj sistem. Samo na prvi pogled taj imunološki odgovor može izgledati nelogično, međutim razlog za to je sasvim logičan. U toku embrionalnog razvoja paralelno sa stvaranjem sopstvenih belančevinskih sistema svaki organizam paralelno razvija i mehanizam prepoznavanja sopstvenih belančevina, dakle stvara imunotoleranciju na njih. Ukoliko tog mehanizma ne bi bilo, dolazilo bi do autoimune destrukcije uz nesagledive posledice po organizam. Spermatozoidi kao specifične belančevinaste strukture počinju da se stvaraju u testisima tek u pubertetu, pa ukoliko dodje do njihovog prodora u imunokompetentni sistem muškarca, on ih prepoznaje kao "stranu belančevinu" i tako se prema njoj ponaša. Stvaraju se autoimuna antitela koja neutrališu spermatozoide jer se još u semenoj tečnosti nakon ejakulacije za njih vezuju ASA koja se tu nalaze. Rezultat će biti smanjena pokretljivost spermatozoida i nemogućnost njihovog prodora prema jajnoj ćeliji.

Ukoliko na osnovu PCT-a ili pojave skupina slepljenih spermatozoida u semenoj tečnosti posumnjamo na imunološki problem, uradiće se testovi čiji je zadatak da otkriju anstispermatozoidna antitela u krvi oba partnera u cervikalnoj sluzi ili semenoj tečnosti. Današnji testovi su visoko specifični pa se dijagnoza može postaviti brzo i sigurno, što je od velikog značaja za usmeravanje terapijskih postupaka.

Bris grlića materice, laparaskopija

 Kanal grlića materice predstavlja idealnu sredinu za razvoj mnogih mikroorganizama koji dovode najčešće do njegovog hroničnog zapaljenja. Pored toga što hronični zapaljenjski proces predstavlja potencijalnu opasnost od zapaljenjskih oboljenja materične sluznice i jajovoda, on menja i karakter aktivnosti žlezdanog epitela koji se tu nalazi čineći cervikalnu sluz nepodesnom za dugo preživljavanje spermatozoida i očuvanje njihovih vitalnih osobina. To stanje samo po sebi može biti uzrok neplodnosti.
Da bi se to stanje moglo lečiti, potrebno je ustanoviti prirodu oboljenja i identifikovati uzročnika oboljenja. To se postiže bakteriološkim pregledom briseva iz kanala grlića materice. Terapiju usmeravamo prema antibiogramu koji nam laboratorija označi. Antibiogram nam ukazuje na koju vrstu leka je uzročnik zapalenja osetljiv pa smo u mogućnosti da sprovedemo ciljano lečenje.

laparoskopija i HISTEROSKOPIJA

laparoskopija je danas često primenjivan dijagnostičko-terapijski postupak u lečenju bračne neplodnosti. To je operativni postupak gde se u trbušnu duplju uvodi optički instrument koji nam omogućava direktnu vizualizaciju organa male karlice, materice, jajovoda i jajnika. Pored definitivne dijagnoze u istom aktu je moguće kroz male otvore na trbušnom zidu, 05-1cm, uvesti i operativne instrumente i najveći broj operacija uraditi na taj način. Postoperativni oporavak je izuzetno brz, nema stvaranja postoperativnih priraslica pa su i rezultati takvih operativnih zahvata bolji od klasičnih operativnih tehnika.

HISTEROSKOPIJA predstavlja dijagnostičko-terapijski postupak gde se kroz otvor grlića materice u materičnu duplju uvodi optički instrument, histeroskop, koji nam omogućava direktnu vizualizaciju materične duplje. U mogućnosti smo da na taj način sagledamo stanje materične sluznice i procenimo šanse za implantacijom embriona ili procenimo razloge prethodnih neuspešnih trudnoća. Uz primenu operativnih instrumenata ili laserskog zraka moguće je uraditi i različite korektivne operativne zahvate kao što su resekcija i uklanjanje pregrada u materici, odstranjenje polipa, submukoznih miomatoznih čvorova itd.

Napred navedeni dijagnostički postupci će nas dovesti do prave dijagnoze neplodnosti i omogućiti ciljano usmeravanje terapijskih metoda. Ukoliko se napravi adekvatan plan ispitivanja, čitav dijagnostički postupak treba da se završi za 1,5-2 meseca. Lečenje ne treba započinjati pre nego što se dobije kompletan uvid u stanje pojedinih delova reproduktivnog sistema jer takav pristup dovodi do nepotrebnog gubitka vremena a izlečenje čini neizvesnim.

Izvor: Zdravlje zene

Sterilitet kao životna kriza

 Deca su sreća i bogatstvo roditelja, najveći dar prirode. Put do tog bogatstva nije uvek lak. Ponekad je povezan sa preprekama koje moraju biti savladane uz mnoga odricanja i mukotrpna istrajavanja. Kod izvesnog broja bračnih parova, ta "obična prirodna stvar" nikada se ne ostvari.

Kriza se javlja kao normalan odgovor na bolnu životnu situaciju tj. promenu u realnosti koja angažuje onaj nivo prilagođavanja pojedinca koji je van njegovog svakodnevnog iskustva. To je period tokom kojeg osoba pokušava da pronađe načine da reši problem.
Sterilitet je jedan oblik životne krize koji ima uticaja na svaki vid života zajednice žene i muškarca -na njihove međusobne odnose, doživljaj sopstvene ličnosti, seksualnost, profesionalni i društveni život, osećaj kvaliteta življenja, a može dovesti i do nastanka različitih psihičkih tegoba, koje se savladavaju sa manje ili više uspeha.
U praksi najviše pažnje pridaje se fiziološkom aspektu neplodnosti. Psihološka strana problema često se ignoriše, a rezultat toga je da većina ovih ljudi pati u samoći, što je dodatni stres koji može imati negativan uticaj na uspeh lečenja.
Sterilni parovi imaju na umu da postoji mogućnost neostvarenja željene trudnoće i rođenja deteta. Psihološka priprema i podrška paru pomaže da se suoči sa tim i prevlada tu teškoću. Put od prihvatanja postojanja problema do njegovog rešenja sastoji se iz nekoliko faza, a kroz iskustvo i strpljenje tokom prolaska kroz njih partneri će moći da nađu najbolje rešenje.

   1. Shvatanje i prihvatanje postojanja problema
      Većina ljudi pretpostavlja da može imati decu kad poželi. Shvatanje i prihvatanje situacije, da se nakon nekoliko meseci ili godina pokušavanja njihovi snovi ne ostvaruju, dovodi do iznenađenja, neverice, zabrinutosti, pa čak i poricanja postojanja problema.
      Tokom ove faze dominiraju osećanja ljutnje (kao reakcija na gubitak kontrole nad situacijom), krivice (zbog nekih prošlih postupaka koji su mogli, po njihovom mišljenju, da doprinesu nemogućnosti ostvarenja željenog: predbračni seksualni odnosi, abortusi, polne bolesti, upotreba kontraceptivnih sredstava), samosažaljenja, zavisti (prema ljudima koji imaju decu). Svako neslaganje među partnerima, razlike u mišljenju dobijaju mnogo veći značaj nego što bi imali pod "normalnim" okolnostima.
      Uglavnom je žena ta koja prva shvata da problem postoji i predlaže muškarcu da potraže pomoć lekara.
   2. Medicinsko ispitivanje i postavljanje dijagnoze
      Tokom ove etape žena i muškarac tragaju za odgovorima. Medicinske procedure, kojima se treba podvrći da bi se utvrdio uzrok neplodnosti, mogu izazvati neraspoloženje, napetost, uznemirenost, dovesti do fizičke i psihičke iscrpljenosti.
      Kada je problem ustanovljen, neki parovi mogu osetiti olakšanje, kod drugih će dokaz da problem postoji izazvati osećanja krivice, samosažaljenja, tuge ("Zašto ja?"), a mogu doživeti i osećanje sramote i stida što nisu kao većina ljudi.
   3. Lečenje
      U ovoj fazi životom para dominira želja za ostvarenjem trudnoće. To je stresni period u kojem postupak lečenja može dovesti do psihičkog i fizičkog umora. Preovladavaju osećanja neraspoloženja,
      nezadovoljstva, napetosti, straha, zabrinutosti za ishod lečenja. Seksualni odnosi postaju manje spontani, manje zadovoljavajući, doživljavaju se kao obaveza.
      Ovo je period emocionalnih "skokova i padova". Na početku lečenja puno je uzbuđenja, radosti i nade u uspeh, a ukoliko tretman ne uspe sledi razočaranje, žalost i sumnja u mogućnost ostvarenja željenog
   4. Rešenje
      Ukoliko ne dođe do trudnoće nakon nekoliko pokušaja, par se suočava sa potrebom donošenja odluke da li će nastaviti ili prekinuti terapiju.
      Za mnoge će odluka o prekidanju lečenja biti propraćena osećanjima žaljenja, tuge, očajanja, ponekad olakšanjem. Neki partneri će odlučiti da malo predahnu od terapijskog postupka, da bi kasnije ponovo pokušali, drugi će se opredeliti za usvajanje deteta, a ostali će nastaviti život bez dece.

Mehanizmi prevladavanja problema steriliteta

Lečenje neplodnosti podrazumeva timski rad. Lekari, medicinske sestre, psiholozi pružaju medicinsku i psihološku pomoć i podršku, a postoje i postupci koje bi supružnici trebalo da primenjuju kako bi sebi olakšali "putovanje" kroz sve faze dijagnostičko-terapijske procedure.
Osoba koja je u situaciji suočavanja sa snažnim životnim dagađajem pokušava da razreši nekoliko zadataka:

    * da shvati značenje situacije,
    * da se suoči sa realnošću,
    * da ostane uključena u sve tokove života i milje kojem pripada (porodični, profesionalni, društveni život),
    * da sačuva emocionalnu ravnotežu,
    * da održi zadovoljavajuću sliku o sebi.

Način na koji osoba rešava ove zadatke oslikava njene mahanizme prevladavanja koji predstavljaju psihičke i fizičke napore usmerene na savladavanje, redukciju ili toleranciju unutrašnjih i spoljašnjih zahteva koji se javljaju u kriznoj situaciji. Tokom prolaska kroz različite etape-od shvatanja i prihvatanja postojanja problema, preko medicinskog ispitivanja i lečenja do razrešenja problematične situacije, važno je da žena i muškarac:

    * zajedno prolaze kroz sve faze i međusobno komuniciraju,
    * razumeju da su osećanja nezadovoljstva, ljutnje, neraspoloženja, napetosti, zabrinutosti, straha, tuge normalna, a razgovori i uzajamna podrška mogu pomoći u savladavanju ovih osećanja,
    * razgovaraju sa ljudima koji imaju sličan problem jer "ni u čemu što nam se dešava nismo
      sami, ni prvi ni jedini"(I.Andrić),
    * traže pomoć i podršku.

Izvor: Zdravlje zene

Šta je endometrioza? Učestalost, simptomi

ndometrioza (endometriosis)

endometrioza je oboljenje koje karakteriše pojava i usađivanje delova sluzokože materice (endometrijum) izvan svog mesta, odnosno izvan materične šupljine. Bolest je vezana za generativnu dob žene, i ono nastaje i opstaje dok traje funkcija jajnika, ne javlja se pre puberteta, a novi slučajevi ne nastaju nakon menopauze. Žarišta endometrioze reaguju na hormone jajnika, na njoj se odigravaju ciklične promene kao i na sluzokoži materice.
Deli se na unutrašnju i spoljašnju.
Unutrašnja endometrioza materice (endometriosis interna uteri) nastaje iz bazalnog sloja sluzokože materice koji urasta u mišićni deo zida. Urastanje može biti difuzno ili u vidu čvorića. Simptomi su: sekundarno bolne menstruacije, pojačano ili produženo menstrualno krvarenje, povećanje materice. Najčešće se operišu takve pacijentkinje pod dijagnozom miomatozne materice, a tek na patohistološkom nalazu se uoči da se radi o unutrašnjoj endometriozi. Nalazi se u 25-40% žena kod kojih je izvađena materica.
Unutrašnja endometrioza jajovoda nastaje urastanjem bazalnog sloja endometrijuma u intersticijalni deo muskulature jajovoda što dovodi do čvornovatog zadebljanja u spoju materice i jajovoda (endometriosis isthmica nodosa). Jajovodi su delimično ili sasvim neprolazni, što dovodi do steriliteta ili vanmaterične trudnoće.

Spoljašnja endometrioza obuhvata sva endometriotična žarišta izvan materice i intersticijalnog dela tuba. Deli se na intraperitonealnu i ekstraperitonealnu.
Intraperitonealna Ekstraperitonealna

    * Jajnik Grlić materice i vagina
    * Površina materice i jajovoda Vulva
    * Materične veze Epiziotomija
    * Peritoneum male karlice Ožiljci nakon operacije
    * Tanko i debelo crevo Pupak , preponska hernija
    * Mokraćni organi Udaljena žarišta (pluća)

 Najčešća je ovarijalna endometrioza. Može se javiti kao površni implantat, koji često prsne i dovodi do daljeg širenja bolesti, krvarenja, fibrozne reakcije okolnih tkiva i stvaranja priraslica. Nekada se razvija u dubinu jajnika kada dolazi do postepenog nakupljanja krvi i stvaranja cista ispunjenih tečnošću čokoladnog ili katran izgleda koje se nazivaju čokoladne ili teer ciste. One takođe mogu prsnuti, a izliveni sadržaj slepljuje okolne organe tako da se kod uznapredovale endometrioze stvaraju konglomerat tumori.

Učestalost
Učestalost ovog oboljenja u opštoj populaciji je teško odrediti, jer se sigurna dijagnoza može postaviti jedino vizualizacijom male karlice (laparoskopija i/ili laparotomija). Nalazi se kod 1,8% žena podvrgnutih laparoskopskoj sterilizaciji, u 10-15% žena hospitalizovanih zbog pelvičnih operacija, 6,4% svih ginekoloških operacija, u 5,6-7,9% ukupno hospitalizovanih žena zbog ginekoloških oboljenja bez trudnoće. Najčešće se endometrioza nalazi kod žena sa problemom infertiliteta- 25-35% laparoskopiranih u sklopu ispitivanja uzroka steriliteta.

Patogeneza
Endometriozu je prvi opisao Von Rokitansky 1860 godine. Sve do danas ne postoji potpuna saglasnost o načinu nastanka bolesti. Robert Meyer, vodeći ginekološki patolog početkom prošlog veka dao je teoriju celomske metaplazije, koja objašnjava razvoj bolesti kao proces kontinuirane diferencijacije tkiva celomske opne putem metaplazije. Ova teorija ima mnogo nedostatak ali ima pristalica i danas. Druga teorija je transplantaciona, a putevi širenja su: retrogradna menstruacija, limfni i krvni sudovi, jatrogeni. Danas je od većine ginekologa prihvaćeno da je najčešći način nastanka endometrioze zapravo retrogradna menstruacija. Menstrualni iscedak se sastoji od krvi i funkcionalnog sloja endometrijuma. Najveći deo tog sadržaja ide put cerviksa u vaginu i spoljašnju sredinu. Manji deo preko jajovoda dospeva u trbušnu šupljinu gde može doći do usađivanja (implantacije) delova endometrijuma na okolnim tkivima i organima.

Simptomi
1. Bol vezan za menstrualni ciklus
2. Bol pri odnosu (dyspareunia)
3. Bolnost pri defekaciji kod žarišta na crevima.
4. Bol u maloj karlici (pelvialgia)
5. Hematurija i dizurija kod endometrioze mokraćnih organa.
6. Neplodnost (30-40% pacijentkinja sa endometriozom, dva puta više nego u opštoj populaciji).

Postoje različite klasifikacije endometrioze, najčešće se koristi revidirana klasifikacija Američkog udruženja za fertilitet koja deli ovu bolest na 4 stadijuma, bazirano na akumulaciji bodova u zavisnosti od veličine žarišta, njihovog prodiranja u dubinu tkiva i postojanja priraslica.
Glavni simptomi endometrioze su: bol, adneksalni tumor i infertilitet.

Endometrioza i neplodnost

Mehanizam kojim endometrioza remeti fertilitet nije uvek poznat. Uzrok neplodnosti kod žena sa teškom endometriozom je lako razumljiv. One imaju masivne priraslice, oštećen odnos tuba-ovarijum, razaranje tubarnog i ovarijalnog tkiva te su ovulacija i fertilizacija mehanički sprečeni. Kod minimalne i blage endometrioze mehanizam je nepoznat. Neki kliničari smatraju da je koincidentna i igra beznačajnu ulogu, a drugi smatraju da i ona može biti uzrok neplodnosti žene. Navode se sledeći mehanizmi kojim endometrioza može uticati na fertilitet:
1. Peritonealna tečnost-pacijentkinje sa endometriozom imaju povećanu količinu slobodne tečnosti u dnu male karlice, u njoj su povišene koncentracije prostaglandina i makrofaga. Peritonealna tečnost neplodnih žena sa endometriozom je toksična za interakciju sperma-jajašce, kao i za razvoj embriona. Povišena koncentracija prostaglandina u peritonealnoj tečnosti i reproduktivnom traktu žene potiče od endometrijuma u materici, ali i endometriotičnih žarišta izvan nje, kao i od povećanog broja makrofaga. Manja žarišta (minimalna endometrioza) imaju veću sposobnost stvaranja prostaglandina nego teži stadijumi. Prostaglandini mogu biti odgovorni za bol pri menstruaciji, mogu povećati motilitet jajovoda i materice i na taj način remetiti transpost jajne ćelije i ovuma kao i njegovu implantaciju. Preko svog luteolitičkog efekta mogu biti odgovorni za poremećaj mehanizma ovulacije, nedovoljnu funkciju žutog tela i druge endokrine poremećaje.
2. Poremećaj funkcije jajnika- mnoga ispitivanja ukazuju da je endometrioza udružena sa poremećajima ovarijalne funkcije. Navode se anovulacija, nedovoljna funkcija žutog tela, abnormalan i dvostruki LH pik, i LUFS (sindrom luteinizitanog folikula koji nije prsnuo, jajašce je ostalo inkapsulirano).
3. Povećane vrednosti prolaktina u krvi- endometrijum u lutealnoj fazi ciklusa stvara prolaktin. Smatra se da endometriotična žarišta takođe mogu stvarati prolaktin.
4. Povećana incidenca spontanih abortusa-neadekvatna lutealna faza, povišeni prostaglandini kao i imunološka disfunkcija mogu izazvati poremećaj funkcije jajnika, uterusa i tuba u procesu fertilizacije.
5. Zadnjih 20 godina se ispituje odnos endometrioze sa promenama imunog sistema. 1980 godine je postavljena hipoteza da endometrijum usađen na peritonealnoj površini može izazvati autoimuni odgovor koji bi se manifestovao na uterinom endometrijumu, peritonealnoj tečnosti ili serumu pacijentkinja, odnosno da postoji alteracija humoralnog imuniteta kod endometrioze. Ustanovljen je pad T ćelijskog i porast B ćelijskog reaktiviteta. Pronađena su IgA i IgG autoantitela protiv endometrijuma i antigena jajnika. Povećana je aktivnost pelvičnih makrofaga i porast aktivnosti perifernih monocita. Povišen je CA-125. Neki autori smatraju da poremećaj imuniteta na lokalnom nivou prethodi oboljenju i omogućava implantaciju endometrijuma na nekom drugom mestu, dok je stvaranje autoantitela sekundarno.

Lečenje
Izbor načina lečenja endometrioze zavisi od više faktora kao što su starost pacijentkinje, proširenost i lokalizacija oboljenja, postojanje i opseg priraslica, da li postoji problem neplodnosti. Lečenje može biti hirurško, medikamentozno i kombinovano. Definitivna terapija endometrioze je kastracija, obično hirurška, vađenje materice i adneksa. Tako radikalan pristup je neprimenljiv kod mladih, posebno neplodnih žena ili kod onih koje nisu završile reprodukciju.

Cilj terapije je:

a. konzerviranje reproduktivnih organa
b. smanjenje ili potpuno uklanjanje simptoma
c. regresija endometriotičnih žarišta
d. uspostavljanje fertiliteta


Medikamentozna terapija je zasnovana na činjenici da hormoni jajnika igraju ulogu u rastu i funkcionisanju endometriotičnih implanta. Oni sadrže receptore za estrogen, Progesteron i androgene. Mali procenat, oko 5%, ne sadrži značajnu koncentraciju ovih receptora i takvi slučajevi su rezistentni na hormonalnu terapiju. Osnovna strategija terapije je izazvati acikličnu nisko estrogenu sredinu. To dovodi do atrofije endometriotičnog tkiva, smanjuje mogućnost minijaturnog krvarenja iz njega, prevenira transplantaciju endometrijuma putem retrogradne menstruacije.
Pseudograviditet- progestagena terapija- izaziva izostanak ovulacije, izostanak menstruacije, decidualne promene na žarištu, endometrioze koja vodi ka nekrozi i absorpciji.
Počinje se sa 10 mg/24h, do maksimalno 40-50 mg/24h. Terapija je kontinuirana, bez prekida i traje 4-6 meseci. Nuzpojave su muka, mastodinija, probojno krvarenje, retencija tečnosti. Moguće je davanje depo preparata medroksi-Progesteron acetata u uljanoj formi u dozi 100 ili 200 mg na 60 odnosno 90 dana (Depo Provera). Nuzpojave su povećanje telesne mase, nervoza, probojno krvarenje, sporo popravljanje regularnosti menstrualnog ciklusa nakon prestanka lečenja. Probojno krvarenje može biti rezultat ekstremne atrofije endometrijuma u materici a ne nedovoljne doze, pa je češće davanje u kraćim intervalima kontraproduktivno. U tretmanu takvih probojnih krvarenja je potrebno dodavati estrogene. Depo Provera ima nepovoljan uticaj na lipoproteine, posebno HDL-2 subfrakciju holesterola što se mora uzeti u obzir u izboru žena za lečenje ovim lekom. Najbolji kandidati su žene sa povratnom endometriozom nakon operacije.
Danazol se primenjuje u lečenju endometrioze oko 25 godina. On se smatra zlatnim standardom za terapiju endometrioze. Deluje na mnoge enzimske sisteme, vezuje se za estrogen, Progesteron i androgen receptore. Izaziva acikličnu nisko estrogenu sredinu više direktnim dejstvom na jajnik nego preko hipofize, takođe se direktno vezuje na receptore endometriotičnog implanta. Smatra se da jedino Danazol ima uticaja na imunološki aspekt endometrioze. Nuzpojave su posledica androgenog i anaboličnog efekta ovog leka, kao što su:
promena glASA, prolazan gubitak kose, porast telesne mase, akne, seboreja, retencija tečnosti, edemi. Daje se u dozi 600-800mg/24h, u trajanju 6 meseci.
Gn-Rh agonisti se najčešće primenjuju u poslednjoj deceniji. Primenjuju se parenteralno ili u vidu nazalnog spreja u dozi od 800 g/24h. Postoji u depo formi sa inicijalnom dozom od 7,5 mg a potom 3,5mg na 30 dana (Leuprolid acetat, Dekapeptil, Zoladex). Redukuje nivo estrogena na menopauzalni nivo. Nuzpojave su izazvane niskim estrogenima, to su vazomotorne smetnje, suvoća vagine, osteoporoza. Postavlja se pitanje da li je tako duboka supresija estrogena neophodna u terapiji endometrioze. Treba pronaći zlatni standard, koji je to nivo estradiola koji je potreban da bi došlo do regresije žarišta endometrioze a da ne izazove osteoporozu.
Hirurško lečenje se primenjuje kod masivnih priraslica, cista jajnika, konglomerat tumora. Vrlo često se nakon njega sprovodi i medikamentozna terapija (kombinovano lečenje).

Izvor: Zdravlje zene

Zlelea bih sa svima da podelim ovaj fenomenalan tekst o sterilitetu - uzroci kod muskarca i kod zena, kako se leci i kako jedan mladi par treba postupiti kada sumnja na ovo, odakle poceti. http://www.stetoskop.info/Lecenje-steriliteta-neplodnosti--2079-c0-content.htm

Kako do bebe

Ukoliko zdrav mladi par ima odnos točno na ovulaciju, šansa da žena zatrudni iznosi svega 20 posto. A što ako su stariji od 40? I ako ne ide prirodnim putem? Koje medicinske metode postoje?

U najnormalnijim prirodnim uvjetima plodnost žene je niska. To znači da ukoliko zdrav mladi par ima odnos točno na ovulaciju, šansa da žena zatrudni je svega 20%. U žene starije od 40 godina ta je šansa 4-5%. I kad žena zatrudni, 50-60% tih trudnoća će završiti vrlo rano, takozvanom biokemijskom trudnoćom (trudnoćom kod koje je povišen hormon trudnoće u krvi, ali se trudnoća odmah prestane dalje razvijati i razina ovog hormona pada).

Ukoliko se trudnoća nastavi dalje razvijati, šansa za rani spontani pobačaj (prije 12-og tjedna trudnoće) je 10-15%. Nakon 12-tog tjedna trudnoće pobačaji su rijetki, i trudnoća obično završava rađanjem djeteta u terminu.

Uzevši u obzir to, i činjenicu da postoji trend odgađanja rađanja prvog djeteta, gotovo je 15% parova neplodno. Neplodnost se definira kao nemogućnost zanošenja nakon jedne godine nezaštićenih odnosa. Glavni je uzrok, smatra se, odgađanje rađanja iza 30-te godine života.

Ovaj grafikon ilustrira odgađanje rađanja u zadnja 4 desetljeća, kao i nagli pad plodnosti iza 35-te godine života žene.



Slika 1. Broj poroda u Velikoj Britaniji (1974-2004, po dobi)

Naravno, osim dobi, odgađanja rađanja, i niske plodnosti žene, postoje i objektivni uzroci neplodnosti te parovi koji prirodnim putem teško mogu ostvariti trudnoću. To su oštećenje jajovoda, teška endometrioza, loš nalaz spermiograma, nepostojanje ovulacije, itd..

Reproduktivni ginekolog će u postupku obrade neplodnosti zatražiti minimalno slijedeće nalaze: papa test ne stariji od godinu dana, ultrazvučni pregled, cervikalne briseve, nalaze hormona žene, i spermiogram. Ovisno o ovim nalazima, možda će trebati i drugi.

Kada se utvrde uzroci neplodnosti, odabire se način liječenja. Uvijek se nastoji koristiti najjednostavnija metoda.

Metode pomognute oplodnje (MPO) koje se primjenjuju u Hrvatskoj su:

Utvrđivanje ovulacije (u prirodnom ili stimuliranom ciklusu) i tempirani odnos
Ultrazvučno i ponekad hormonski (mjerenjem razine hormona u krvi) se prati razvoj folikula (struktura u jajniku koje sadrže jajne stanice) i određuje vrijeme ovulacije i optimalan dan za odnos. Preduvjet za ovu metodu su prohodni jajovodi, ali se u ranoj fazi liječenja neplodnosti ispitivanje prohodnosti jajovoda obično ne radi, ukoliko ne postoji sumnja na oštećenje jajovoda.

Inseminacija sjemenom partnera (AIH)
Preduvjet za ovu jednostavnu metodu su prohodni jajovodi, što se može utvrditi ispitivanjem prohodnosti jajovoda rentgenskom snimkom (HSG – histerosalpingografija) ili ultrazvučnim pregledom (sono HSG). Za ispitivanje prohodnosti jajovoda potrebno je imati uredne cervikalne briseve. Ukoliko je neplodnost teža i planira se izvantjelesna oplodnja, nema smisla raditi ispitivanje prohodnosti jajovoda.

Izvantjelesna oplodnja (IVF) sa prijenosom svježih ili smrznutih zametaka
Metoda kod koje se iz jajnika žene aspiriraju jajne stanice, koje se zatim u laboratoriju spajaju (inseminiraju) sa sjemenom partnera. Ukoliko dođe do oplodnje, najviše 2 ili 3 zametka se vraćaju u maternicu. Ukoliko ih ima više, ostali se pokušaju zamrznuti te se vraćaju u slijedećim ciklusima, ukoliko je prvi bio neuspješan

Intracitoplazmatsko injiciranje spermija (ICSI)
Metoda koja se koristi kod težih oblika muške neplodnosti. Nakon aspiracije jajnih stanica, u njih se injicira jedan odabrani spermij.

Postoje i druge metode (inseminacija sjemenom donora, kod teške muške neplodnosti; dobivanje uzorka sjemena aspiracijom testisa ili kirurški, kod teške muške neplodnosti; donacija jajne stanice, kod prijevremene menopauze u žene; surogat majčinstvo, kod ozbiljnih bolesti ili anomalija reproduktivnog sustava žene, itd), ali se one zbog nepostojanja zakonske regulative u Hrvatskoj trenutno ne mogu primijenjivati.

Nekoliko je načina kojima se može doći do uspjeha, odnosno rađanja zdravog djeteta. To su:

Inseminacija ili IVF/ICSI u potpuno prirodnom ciklusu – može se raditi svaki mjesec
Inseminacija ili IVF/ICSI u ciklusu sa blagom stimulacijom jajnika (2-6 jajnih stanica) – može se raditi 4-5 puta godišnje
IVF/ICSI u ciklusu sa klasičnom stimulacijom jajnika (6-10 jajnih stanica) – može se raditi 2-3 puta godišnje
Odabir postupka ponajviše ovisi o duljini trajanja neplodnosti, i dobi žene.

Uspješnost postupaka ovisi o puno čimbenika. Općenito, za inseminaciju i IVF/ICSI u prirodnom ciklusu iznosi oko 10-15%, za IVF/ICSI u ciklusu sa blagom stimulacijom 25-30%, a za IVF/ICSI u stimuliranom ciklusu 25-40% po jednom postupku. Međutim, kumulativna (zbrojena) stopa uspješnosti, nakon par pokušaja, je uvijek veća, i velika većina parova koji se odluče za pomognutu oplodnju će nakon nekoliko pokušaja dobiti dijete.

Izvor: NetPortal