Uvod

Wilsonova bolest spada u grupu metabolički poremećaja, a obeležen je poremećajem metabolizma bakra koji se zbog relativnog viška odlaže u nekim organima, pre svega u jetri i mozgu.

Poremećaj je prisutan u svim etničkim grupama, a njegova je učestalost 1:30000.

Bolest u svom nastanku ima genetsku podlogu, odnosno radi se o autosomno recesivnom poremećaju. Genetsko oštećenje ima za posledicu nedostatak ceruloplazmina, molekule koja prenosi bakar u krvnoj plazmi. Usled nedostatka ceruloplazmina nemoguće je održavanje normalnog metabolizma bakra, koji se zbog nedostatka spomenute molekule-nosača, labavo veže za serumske proteine i istovremeno se taloži organima, pogotovu u jetri i mozgu.

Klinička slika

Klinička slika je posledica trovanja bakrom koji se zbog gore spomenutih molekularnih poremećaja pojačano taloži u tkivima, posebno jetri i mozgu.

Klinička obiležja poremećaja metabolizma bakra retko se javljaju pre 6. godine života, a kod oko polovine bolesnika ostaje asimptomatska tokom adolescencije. Pošto bolest najjače pogađa jetru, stoga će taloženje bakra najjače pogađati jetreni parenhim, a poremećaji se mogu očitovati kao akutni hepatitis, hronični aktivni hepatitis i ciroza jetre.

Bolest se uglavnom razvija sporo, bez jasno uočljivog akutnog početka. Prvi simptomi ne moraju dolaziti od strane jetre, već zbog oštećenja nervnog sistema.

Zahvaćenost nervnog sistema  iskazivat će se ekstrapiramidnim sindromom, psihičkim promenama, ali i odlaganjem bakra u rubne delove rožnice u obliku zeleno-žučkasnog prstena (Kayser-Fleischerov prsten). ˝Prsten˝ ne ometa vid, ali može značiti oslobađanje bakra iz jetre i verojatno oštećenje mozga.

Hepatalni (jetreni) oblik bolesti. Jetra je mikronodularno i makronodularno promenjena, a ciroza uglavnom dugo ostaje kompenzirana. Ovaj oblik bolesti u kojem kliničkom slikom dominira oštećenje jetrenog parenhim uglavnom se javlja u ranijoj životnoj dobi. Bolest se javlja kao hronični aktivni hepatitis ili kao ciroza jetre, ali i kao fulminantni hepatitis s brzim razvojem hepatalne kome, što je redak slučaj. Bakar oslobođen iz odumrlih hepatocita može uzrokovati hemolitičku anemiju. U većine bolesnika bolest se manifestira postupnim razvojem ciroze sa svim karakterističnim znakovima takvog tipa oštećenja jetre: povećanje jetre, povećanje slezene, portala hipertenzija i na kraju dekompenzirana jetrena funkcija.

U svih mladih osoba s cirozom, pogotovo ako postoji još i nekakva neurološka promena, ili ako je ciroza utvrđena u drugih članova porodice, mora se pomišljati na hepato-lentikularnu degeneraciju.

Zbog taloženja bakra u bubrežnim proksimalnim tubulima dolazi do aminoacidurije, glikozurije, urikurije, fosfaturije i poremećaja p-aminohipurata.

Neurološki oblik bolesti. Najčešće se nastavljaju na pre nastale poremećaje jetre. Kliničkom slikom dominiraju simptomi od strane nervnog sistema, i to pre svega ekstrapiramidni sindrom; rigiditet mišića, grubi premor, smetnje u govoru, oskudna mimika, smetnje u hodu, koreoatetotične smetnje.

Osim čisto neuroloških simptoma, kod nekih se bolesnika može javiti i psihijatrijska simptomatika.

Oba spomenuta oblika bolesti ne bi trebalo gledati kao zasebne izdvojene celine, radi čestog međusobnog preklapanja.

Laboratorijski testovi

Značajan je nalaz ceruloplazmina u serumu koje je obično 0,05g/L, dok su normalne fiziološke vrednosti negde oko 0,2 g/L. Osim toga, u serumu je smanjena koncentracija bakra, a u mokraći se nalazi njegovo pojačano izlučivanje. Odlučujući nalaz jest sadržaj bakra u bioptatu (uzorku) jetre.

Lečenje

Odmah treba reći da se lečenje ove bolesti provodi godinama. Poboljšanja nastaju postupno, a najranije nakon 6 meseci. Pre svega nestaju neurološki simptomi, a kasnije mogu nastati i neki manifesni simptomi ciroze jetre.
Lek izbora kod Wilsonove bolesti je penicilinamin, koji mobilizira bakar iz tkiva gde je nataložen u povećanim koncentracijama i tako pojačava njegovo izlučivanje urinom.
Kod težih oblika bolesti, prvenstveno se misli na teška oštećenja jetre, terapija izbora jest presađivanje jetre.

Prognoza bolesti

Jetreni oblik bolesti. Prognoza kod ovog tipa bolesti zavisi po odgovoru na terapiju penicilaminom. Kod osoba koje povoljno reaguju na penicilinamin, prognoza je dobra.

Neurološki oblik bolesti. Kod ovog oblika bolest prognoza je lošija u poredjenju s kliničkom slikom Wilsonove bolesti kod koje prevladava hepatalno oštećenje.

Izvor

Ciroza jetre
Bolesti probavnog sustava

Uvod
Ciroza je kronična bolest jetre koju obilježava oštećenje jetrenog tkiva, stvaranje fibroznih ožiljaka i progresivno propadanje jetrene funkcije, nakupljanje tekućine u abdomenu (ascites), krvarenja (koagulopatija), povišen tlak u portalnim krvnim žilama (portalna hipertenzija) i poremećaj određenih mozgovnih funkcija (hepatička encefalopatija).

Kako nastaje ciroza?

Alkoholna ciroza
Jetra je osobito osjetljiva na utjecaj alkohola. U tijelu alkohol se cijepa na određene spojeve od kojih su neki jako štetni za jetru. Nakon nekog vremena pretjerano uživanje alkoholnih pića dovodi do pojačanih potreba za kisikom i u isto vrijeme uzrokuje nakupljanje masti što onemogućava jetri da uzima kisik. Imunološki sistem odgovara na to tako da stvara upalni proces koji konačno uništava stanice jetre. U toku te početne faze jetra je znatno uvećana ("masna jetra"), da bi se u kasnijoj fazi smanjila te zadobila ožiljke i čvoriće koji predstavljaju nakupine regeneriranih jetrenih stanica ("zrnata jetra").

Ciroza kao posljedica kroničnog hepatitisa
Jedan od uzroka ciroze je kronični hepatitis (B ili C). Virusi koji uzrokuju hepatitis izazivaju upalu u jetrenim stanicama što dovodi do uništenja jetrenih stanica. Ako je upala vrlo jaka uništenje jetrenih stanica napreduje i stvara se sloj ožiljnog tkiva. U uznapredovalim slučajevima jetra se smanji u veličini.

Primarna bilijarna ciroza
Primarna bilijarna ciroza je vrlo rijetka. Vjerojatno se radi o autoimunom procesu gdje imunološki sistem napada stanice jetre zamjenjujući ih s nekim stranim antigenom. Primarno su napadnute stanice u žučnom vodu, a kasnije se uništavaju i stanice jetre. Rijetki poremećaji koji također uključuju cirozu su hemokromatoza (nakupljanje željeza u jetri), Wilsonova bolest (nakupljanje bakra u stanicama jetre), cistična fibroza itd.

Tko obolijeva od ciroze?
Oko 10 do 35% alkoholičara razvit će alkoholni hepatitis, što je prva stepenica za razvoj ciroze.
Nakon godina pijenja oštećenje može biti opsežno i povezano je s ostalim navikama (loša prehrana i nedovoljan unos vitamina). Alkoholičari bi morali biti cijepljeni protiv hepatitisa B i trebala bi im veća doza cjepiva nego što je uobičajeno. Stručnjaci vjeruju da će se broj nastalih ciroza zbog kroničnog hepatitisa povećati za 60% i to osobito zbog hepatitisa C. Još se ne zna koji je rizik za nastanak ciroze u bolesnika koji boluju od hepatitisa C. Konzumiranje alkohola pridonosi većem riziku. Genski tip virusa utječe na jačinu bolesti i potencijalni razvitak ciroze. Bolesnici s većim brojem virusa u krvi i jetrenom tkivu imaju veći rizik za razvoj ciroze. Oko 3 do 5 % ljudi zaraženih virusom hepatitisa B razvije kronični oblik, a samo pola od njih će razviti cirozu.

Koji su glavni simptomi ciroze?
Umor i gubitak energije su uobičajeni rani simptomi udruženi s gubitkom apetita i mučninom. "Spider nevusi" obično se javljaju na koži (točkaste crvene mrlje iz kojih se šire paučinaste krvne žilice). Bolesnici u uznapredovalom stupnju razviju žuticu (žuta boje kože i bjeloočnica) uzrokovanu nemogućnošću jetre da odstrani bilirubin iz tijela. Na dlanovima je prisutan tzv. palmarni eritem (crvenilo). U muškaraca se opaža smanjena dlakavost, a može se razviti atrofija testisa i ponekad bolno povećanje grudi (ginekomastija). Nakupljanje tekućine u trbuhu (ascites) uobičajen je znak uznapredovale ciroze. Povišena tjelesna temperatura, bol u trbuhu i osjetljivost na pritisak je obično znak da je prisutna i infekcija. Zaboravljivost, poteškoće u zadržavanju pažnje i ne odgovaranje na pitanja prvi su znaci oštećenja mozga toksinima koji nastaju zbog nepravilne funkcije jetre. Ostali simptomi uključuju specifičan miris (poput zemlje) i drhtanje. Kasni simptomi encefalopatije su stupor i eventualno koma.

Koliko je ciroza ozbiljna bolest?
Najozbiljnije komplikacije ciroze su krvarenja, infekcije i oštećenje mozga. Skoro svaki proces u tijelu poremećen je zbog nepravilnosti u radu jetre (probavni, hormonalni, krvožilni). Jetra je također zadužena za razgradnju brojnih otrovnih tvari koje se nakupljaju i oštećuju funkcije mozga. Ciroza je također uzrok nastajanja karcinoma jetre. Ciroza je neizlječiva bolest. No pravilnim dijetalnim programom i liječenjem može se usporiti njezin tok. U bolesnika s hepatitisom B petogodišnje preživljenje nakon ustanovljene ciroze je 71%. Kod alkoholne ciroze, ako bolesnik prestane piti alkoholna pića, postotak preživljenja od 5 godina iznosi 85%. Za one koje nastave piti šanse da će živjeti više od 5 godina su 60%. Također, vrlo je teško ustanoviti kada je ciroza zapravo nastupila.

Portalna hipertenzija i komplikacije
U cirozi propadanje jetrenih stanica usporava protok krvi, a krvni tlak raste. Taj tlak uzrokuje povrat krvi kroz portalnu venu, što dovodi do portalne hipertenzije. Ascites je tekućina koja se nakuplja u trbuhu, a obično je posljedica portalne hipertenzije i njegova je pojava važna za daljnju prognozu bolesti. Jednom kada se ascites pojavi svega polovina bolesnika preživi dulje od dvije godine. Također se vidi oticanje ruku i nogu te povećana slezena. Ascites sam po sebi nije smrtonosan, ali je neugodan i može oslabiti funkcije disanja i mokrenja. Jedna od najozbiljnijih posljedica portalne hipertenzije je razvoj varikoziteta (uvećane krvne žile koje predstavljaju poprečni put za otjecanje krvi zaobilazeći jetru). Takve krvne žile su vrlo tanke stjenke i izvijugane. Varikoziteti se javljaju najčešće u jednjaku i želucu. Unutarnje krvarenje iz varikoziteta javlja se u 20 do 30% pacijenata s cirozom, a krvarenju pogoduju ascites, encefalopatija, proširene vene. Krvarenje u probavnom sustavu javlja se zbog poremećenog sustava u zgrušavanju krvi, obično uzrokovano zbog deficita vitamina K, smanjenih koncentracija proteina zgrušavanja i niskog broja trombocita (krvne stanice koje normalno započinju proces zgrušavanja). Abdominalne infekcije javljaju se u 25% bolesnika unutar godinu dana od postavljene dijagnoze. Veći rizik za nastajanje infekcije imaju bolesnici s niskim vrijednostima proteina i visokim vrijednostima bilirubina. Encefalopatija (oštećenje mozga) uzrokuje mentalnu konfuziju, a u najtežim slučajevima komu i smrt. Razvoj encefalopatije obično je povezan s drugim komplikacijama, kao što je krvarenje iz probavnog trakta, opstipacija, infekcija, operativni zahvat ili dehidracija.

Koji testovi se mogu napraviti da se utvrdi ciroza?

Fizikalni pregled
Cirotična jetra je obično uvećana, a na opip često grubo zrnata i tvrda. Ako je trbuh otečen liječnik može postraničnim laganim udarcem osjetiti kako se giba tekućina u trbuhu.

Biopsija
Biopsija je uzimanje uzorka jetrenog tkiva putem posebne igle. Biopsija se može izvoditi i putem peritoneoskopa, katetera s kamerom, kako bi se vidjela površina jetre. Biopsija se ne izvodi u pacijenata s problemom u zgrušavanju krvi ili s ascitesom. Preporuča se kod pacijenata s kroničnim hepatitisom koji još nemaju prave simptome ciroze kako bi se utvrdio stupanj oštećenja.

Krvni testovi
Brojni su testovi koji se izvode da bi se utvrdila funkcija jetre, ali najvažniji je utvrđivanje vrijednosti bilirubina u krvi. Bilirubin je žutocrveni pigment koji se normalno metabolizira u jetri, a izlučuje urinom. Povećane vrijednosti bilirubina u krvi uzrokuje žuticu. Mjerenje specifičnih enzima također je korisno za postavljanje dijagnoze. Vrijednosti pojedinih faktora za zgrušavanje krvi i albumina u serumu mogu biti značajni za postavljanje dijagnoze. Protrombinsko vrijeme je vrijeme u sekundama potrebno da se krvni ugrušak formira. Što je duže vrijeme to je veći rizik krvarenja. Specifični testovi za kronični hepatitis uključuju vrijednosti aminotransferaza, bilirubina i testovi zgrušavanja krvi. Vrijednosti aspartat aminotransferaze (AST) i alaninaminotransferaze (ALT) su osobito značajni. Visok omjer AST/ALT u kroničnom C hepatitisu obično je znak ciroze. Metode imunoeseja mogu detektirati antitijela za viruse hepatitisa.

Tehnike slikovnog prikaza
Ultrazvučna pretraga abdomena, kompjuterska tomografija (CT) i magnetska rezonanca (NMR) su tehnike koje mogu biti korisne u određivanju stupnja bolesti. Tim pretragama može se pokazati početni ascites, zrnata površina jetre, vraćanje krvi u portalnu venu, karcinom jetre, a mogu se prikazati uvećane krvne žile. Također se mogu primijeniti arteriografija (kontrast se injicira u krvnu žilu i zatim rendgenski snima) i splenoportografija (kontrast se injicira u slezenu i tako se može mjeriti tlak u portalnoj cirkulaciji). Putem katetera može se izravno mjeriti tlak u venama jetre. Paracenteza se izvodi u slučaju prisutnog ascitesa. Uzima se tanka igla kako bi se usisala tekućina iz trbušne šupljine. Tekućina se analizira (proteini, bakterije, bijele krvne stanice).

Liječenje ciroze
Cirozu se može liječiti djelujući na njene uzroke. Ako se radi o alkoholnoj cirozi, prije svega treba prestati piti alkoholna pića i liječiti alkoholizam. S obzirom da su alkoholičari obično pothranjeni i imaju povećane kalorijske potrebe treba ih nadoknaditi. Kortikosteroidi mogu biti korisni u liječenju alkoholnog hepatitisa. Kronični hepatitis B i C liječi se interferonima. Na žalost postotak onih koji imaju korist od te terapije je malen. U nekim slučajevima kratkotrajno uzimanje kortikosteroida može biti korisno. Ako postoji ascites moraju se uzimati lijekovi koji potenciraju lučenje tekućine tzv. diuretici. Gubitak tekućine ne smije biti prebrz, zbog poremećaja u metabolizmu kalija. Ako diuretici nisu dovoljno uspješni pribjegava se paracentezi. Putem igle i tube tekućina se izvlači iz trbušne šupljine (4 do 6 litara). Ako bolesniku nije bolje paracentezu treba obnavljati svaka dva tjedna. Transplantaciju jetre treba uzeti u obzir kao jedino rješenje u nekih pacijenata s cirozom i ascitesom. Zdravi život osobito je važan za oboljele od ciroze. Prehrana mora biti bogata voćem, povrćem i cjelovitim žitaricama koje obiluju vitaminima i drugim sastojcima važnim za zdravlje. Vitaminske nadomjeske nije dobro uzimati bez dogovora s liječnikom. Neki pacijenti moraju izbjegavati hranu bogatu željezom. Preporuča se smanjiti sol u prehrani, a osobito u bolesnika s ascitesom. Što manje soli to bolje. Smanjeni unos tekućine nije uvijek nužan, osim ako je prisutan ascites. Mesni proteini moraju se uzimati s mjerom ali unos biljnih bjelančevina (npr. soja) ne ograničava se. Vježbanje može isprovocirati krvarenje, pa se ne preporučuje.

Liječenje varikoziteta
Varikoziteti se mogu liječiti endoskopskim putem, lijekovima i kirurški.

Izvor: Pliva Zdravlje