Funkcijska rekonstrukcija i
estetsko zbrinjavanje prednjeg
maksilarnog segmenta



Posljednjih godina raste popularnost protetskih radova od cirkon oksida radi njegovih superiornih mehaničkih svojstava i biokompatibilnosti

Metal-keramičke krunice u upotrebi su još od kada su prvi put predstavljene, 1960-tih godi- na1. Prisustvo metalne podloge nosi određena estetska ograniče- nja2. Za izradu fiksnih nadomje- staka u stomatologiji koristilo se mnogo materijala po boji sličnih zubu, poput litijum-disilikata i gusto sinterirane glinice4. U po- sljednje vrijeme popularnost ra- ste itrijem stabiliziranom tetra- gonalnom cirkoniju radi njegovih superiornih mehaničkih svojstava i biokompatibilnosti


Ovaj članak predstavlja kliničko zbrinjavanje 38-godišnjeg gospodi- na sa neadekvatnim djelomičnim fiksnim nadomjestkom na područ- ju segmenta zuba 12 do zuba 21 i radikularnom cistom u području mosta iznad zuba 11.
Klinički prikaz slučaja
Pacijent se javio u privatnu spe- cijalističku stomatološku grupnu praksu sa pritužbama na učestalu bol, oticanje i gnojenje u području gornje desne incizalne regije (po- dručje 11 prema FDI kvalifikaciji).
Također nije bio zadovoljan este- tikom fiksnog nadomjestka, a po- sebno dužinom, neprozirnošću i bojom keramike, te proklinacijom zuba. Iz anamneze se doznaje da je zub 11 izvađen pred otprilike tri godine. Potom je napravljen tročlani fiksni nadomjestak gdje su zubi 12 i 21 iskorišteni kao nosači. Nakon šest mjeseci, javila se bol i oticanje u području zuba 11 i 12. Provedeno je endodontsko liječenje zuba 12 i napravljen je novi tročlani fiksni nadomjestak od potpune kerami- ke. Simptomi su perzistirali unatoč ovim intervencijama.
Klinički pregled otkrio je lokali- zirani otok u području zuba 11 sa gnojnim iscjetkom (sl.2). Zubi nosa- či 12 i 21 nisu bili osjetljivi na per- kusiju. Analiza radiograma otkrila je jasno ograničeno kružno prosvi- jetljenje dimenzija 1cm x 0.5cm u području zuba 11. Prosvijetljenje se nalazilo mezijalno od korijena zuba 12. Unutar prosvijetljenja uočeno je prisustvo male, neprozirne mase. Zub 12 imao je zadovoljavajuće pu-
njenje sa malim periapikalnim pro- svijetljenjem (sl. 3)
Plan terapije uključivao je ukla- njanje lezije sa biopsijom, nadograd- nju kosti, postavljanje implantata na poziciji 11 i nadomještanje tri incizi- va sa Procera® krunicama od cirkon oksida. U području regije zuba 11 apikalno od mjesta gnojnog iscjetka učinjena je polumjesečasta incizija. Cistična je lezija uklonjena, a defekt je očišćen kiretama, te je kost na- domještena ksenogenim koštanim nadomjestkom (Bio-Oss, Geistlich Pharma AG, Switzerland). Izvede- no je primarno zatvaranje da bi se postiglo bolje cijeljenje. Post-ope- rativni tijek cijeljenja bio je uredan. Biopsijom je potvrđena radikularna cista, sa zaostalim dijelom korijena, vjerojatno dijelom zuba 11.
Nakon perioda cijeljenja od dva mjeseca, fiksni je nadomjestak zamijenjen privremenim fiksnim nadomjestkom ovalnog dizajna (Pro-Temp Garant Temporizati- on Material, 3M ESPE, USA). Na poziciji zuba 11 postavljen je im-
plantat ReplaceSelect tapered 4.3 mm x 13 mm (Nobel Biocare AB, Sweden) (sl. 4, 5).
Za nadomještanje izgubljene ko- sti na bukalnoj površini bezubog grebena u području 11 dodatno je stavljeno ksenogenog koštanog na- domjestka (Bio-Oss, Geistlich Phar- ma AG). Primarno zatvaranje posti- gnuto je sa Vicryl resorbirajućim materijalom za šivanje i privremeni fiksni nadomjestak je cementiran na mjesto sa privremenim cementom (RelyX temp NE temporary Ce- ment, 3M ESPE). Endodontsko lije- čenje zuba 21 provedeno je tijekom perioda cijeljenja implantata.
Druga faza implantološke kirur- gije provedena je nakon perioda cijeljenja od tri mjeseca. Implan- tat je kirurški otkriven i učinjena je provizionalizacija sa titanium temporary Abutment-om (Nobel Biocare AB) i temporizacijskim materijalom (Pro-Temp Garant, 3M ESPE) (sl. 6).
Za vrijeme cijeljenja mekih tkiva provedeno je izbjeljivanje zuba u ordinaciji. Učinjena je završna pre- paracija za nadogradnje na zubima 12 i 21 (Cosmopost drill kit, Ivoclar USA). Istovremeno je učinjena i za- vršna preparacija za Procera kruni- ce na zubima 12 i 21. Na implantat je postavljen transfer za otisak na
razini implantata (Nobel Biocare AB). Uzet je otisak područja 12, 21 i implantata na mjestu 11 polyvinyl- siloxane - materijalom (Imprint, 3M ESPE, USA) tehnikom otiskivanja otvorenom žlicom. (sl. 7). Replika implantata (Replace, Nobel Bioca- re AB) spojena je sa transferom za otisak i otisak je izliven u type V sadri. Na izlivenom sadrenom mo- delu tehnikom navoštavanja obli- kovane su nadogradnje zuba 12 i 21. Nadogradnje su napravljene od cirkon oksida (Cosmopost Zirconia post, Ivoclar USA) i vruće-preša- ne staklokeramike (IPS Empress System, Ivoclar USA). Procera® Esthetic Abutment je modificiran da služi kao abutment za implantat na poziciji 11 (sl. . Nakon što su po- stavljene nadogradnje i abutment za implantat na sadreni model gornje čeljusti, navoštavanjem su naprav- ljeni modeli za keramičke krunice. Matrice i voštani kalupi su potom skenirani Procera® Forte skenerom. Podaci su prebačeni u Procera® tvornicu za izradu kapica od cirkon oksida u Švedskoj. Veneering Nobe- lRondo Zirconia dentalna keramika postavljena je na kapice za dobiva- nje definitivnih krunica. (sl. 9, 10).
Prilikom sljedeće posjete pri- vremeni radovi su skinuti. Zubi su očišćeni abrazivnom pastom. Po-

nakon što je defekt očišćen kiretama, za nadomiještanje kosti korišten je ksenogeni koštani nadomjestak

stavljen je abutment na implantat, te su procijenjeni dosijed, estetika i okluzija Procera® krunice od cirkon oksida (sl. 11,12)
Pacijent je bio izuzetno zadovo- ljan sa estetikom fiksnog nadomjes- tka. Krunice su trajno cementirane kompozitnim cementom (RelyX Luting Cement, 3M) (sl. 13). Pa- cijent je ponovno pregledan za tri mjeseca i izvjestio je da nije imao komplikacija (sl 14,15).
Rasprava
tijekom uklanjanja ciste donijeta je odluka da se ne nastavi sa pred- viđenom implantacijom radi obilne supuracije i količine izgubljene ko- sti. Učinjen je debridman koštanog defekta i postavljen je ksenogeni koštani nadomjestak. Iako se možda produžilo vrijeme terapije, ovaj je pristup osigurao da mjesto implan- tacije bude zdravo, bez infekcije i da bude dovoljno kosti za postizanje primarne stabilnosti u trenutku po- stavljanja implantata.
Nakon perioda cijeljenja od dva mjeseca, postavljen je endoosealni implantat koji nije bio imedijatno
Završena restauracija
metalima, a boja mu je slična boji zuba1. Kompresijska snaga je u ras- ponu od 2000 MPa10. Kada pritisak djeluje na površinu cirkona, ener- gija loma prelazi iz tetragonalne u monokliničku fazu koja rezultira sa ekspanzijom u volumenu. Ova ekspanzija zatvara rub loma i do- prinosi većem otporu na prijelome. Nadomjesci od cirkona sa ljuskica-
cirkon oksid je kristalni dioksid cirkonijuma sa snagom kompresije od 2000 MPa
opterećen. Susjedni zubi iskorište- ni su za postavu privremenog rada, bez ugrožavanja estetike i funkci- je. Nadalje, moguće je da klinički pokazatelji uspjeha u slučaju ime- dijatnog opterećenja samo jednog implantata nisu u potpunosti ute- meljeni na dokazima7.
o autorima
Dr tee-Khin Neo
završio je stomatologiju na National University of Singapo- re, a specijalizaciju iz protetike na Northwestern University, USA. Član je American Board of Prosthodontics u svojstvu diplomata i savjetnik protetičar u specijalističkoj grupnoj praksi u Singapuru.
Dr Kok-Sen Ho
završio je stomatologiju, oralnu i maksilofacijalnu kirurgiju na National University of Singapore. Savjetnik je kirurg za oralnu i maksilofacijalnu kirurgiju u specijalističkoj grupnoj praksi u Singapuru.
Dr Ansgar Cheng
pohađao je studij stomatologije na University of Hong Kong, specijalizaciju iz protetike na Northwestern University, USA, a certifikat iz maksilofacijalne protetike dobio je pri UCLA, USA. Savjetnik je protetičar u specijalističkoj grupnoj praksi u Singapuru.


Smolom ojačani staklenoiono- merni cement odabran je za ce-
mentiranje nadogradnji i fiksnih nadomjestaka. Korištenje ovog cementa pojednostavilo je proces cementiranja.
Budući da je pacijent imao visoke estetske zahtjeve, odabran je cirkon oksid kao materijal za izradu abu- tmenta i nadogradnji. In vitro studi- je cirkon oksida sa CAD/CAM teh- nologijom pokazale su obećavajuće rezultate8,9. Cirkon oksid je kristal- ni dioksid cirkonijuma. Njegova mehanička svojstva vrlo su slična
ma od NobelRondo Zirconia den- talne keramike također su pokazali izvanredan estetski rezultat, kao što je prikazano i u ovom kliničkom slučaju. Ipak, za utvrđivanje po- kazatelja uspješnosti i pristupa još više utemeljenog na dokazima, biti će potrebno provesti dugoročna kli- nička istraživanja.






Timski igrači: efikasnost i estetika
Nadoknade pune morfologije napravljene od translucentnog cirkonijum-dioksida



Autor: Diter Knape (Dieter Knappe), zubni tehičar, Schweigen-Rechtenbach/Nemačka
Moderni cirkonijum-dioksid ispunajva tri glavna zahteva moderne stomatologije: visoku otpornost, estetiku i efikasnost. Autor opisuje izradu bočnih nadoknada pune morfologije sa translucentnim cirkonijum-dioksidnim materijalom Zenostar Zr Translucent.
Ovaj članak je napisan u slavu cirkonjum-dioksida, materijala kojji se u laboratorijama učvr- stio pre nekih 15-ak godina. Ukoliko se sa njim ispravno rukuje, nadoknade na bazi cir- konijum-dioksida daju veoma otporne, dugotrajne nadoknade. One takođe ispunjavaju rasuće estetske zahteve, zahvaljuju- ći svojoj translucenciji. Sledeći prikaz slučaja pokazujue kako se monolitni cirkonijum-diok- sid efikasno inkorporiše u lanac digitalne dentalne proizvodnje, u cilju stvaranja efikasnih i jef- tinih nadokanda bez estetskih kompromisa. U prezentiranom slučaju, načinjen je voštani mo- del, koji je služio kao osnova za izradu privrmenih nadoknada (Telio CAD for Zenotec, Wie- land Dental) kao i trajne restau- racije (Zenostar Zr Translucent, Wieland Dental) sa jednim se- tom digitalnih podataka i CAD/ CAM opremom.
Sl. 1 i 2. Manuelni voštani modeli kruna
Preoperativna situacija
Prikazani pacijent je došao u ordinaciju sa frakturom kera- mičkog inleja na zubu 26, koji je želela da zameni. Nadoknada je urađena mnogo godina ranije. S obzirom da su zubi 25 i 25 bili prebojeni kao rezultat tretmana korena zuba, oni su bili uključe- ni u terapeutski plan. Postojeća zubna struktura na zubu 26, koja je bila preparisana za inlej nadoknadu u prošlosti, očuva- na je u maksimalnoj mogućoj
meri. Pacijentkinja je imala ve- oma velike estetke zahteve, i že- lela je potvrdu, da će nadokna- de izgledati prirodno. Ipak, od- lučili smo se za veoma efikasan metod u kojem su nadoknade napravljene od translucentnog cirkonijum-dioksida (Zenostar Zr Translucent). U tom kontek- stu, postoje tri mogućnosti izra- de monolitnih nadoknada:
1. Frezovanje, sinterovanje, gla- ziranje (efikasno, jeftino)
2. Frezovanje sinterovanje, in- dividualizacija sa keramičkim materijalima, glaziranje,
3. Frezovanje, individualizacija sa infiltracionim tečnostima, sinterovanje, glaziranje (visoka estetika).
Izabrali smo treći metod, koji bi takođe bio veoma jeftin, kao rezultat prednosti, koju daje di- gitalna tehnologija.
Napredni cirkonijum-dioksid
Cirkonijum-dioksid je više nego duplo otporniji od drugih stomatoloških materijala, i ima odlične mehaničke karakteri- stike. Zahvaljujući svojoj tran- slucenciji, već duže vreme is- punjava i estetske kriterijume. Materijal se koristi za izradu nadoknada pune morfologije (monolitne nadoknade), kao i osnove na koju se nanose indi- vidualne fasete. Cirkonijum- dioksidni materijal Zenostar Zr-Translucent ima odličnu transmisiju svetla. U ovom si- stemu, efikasnost se udružuje sa estetikom u cilju dobijanja impresivnih rezultata. Širok iz- bor diskova, odgovarajuće boje (stains) kao i tehnika infiltraci- je omogućavaju živahne efekte, koji se mogu postići u relativno kratkom vremenskom roku.
Preparacija
Sledeći parametri su od velike važnosti u preparaciji zuba 25, 35 i 26 za keramčke nadoknade: izbegavanje oštrih uglova i poštovanje minimal- ne debljine materijala. Korist od korišćenja cirkonium-di- oksida uključuje minimalnu
Sl. 3 i 4. CAD/CAM slike skeniranog voštanog modela i PMMA dugotrajne privremene nadoknade (Telio CAD for Zenotec)
Sl. 5. Krune pre uklanjanja iz PMMA diska
Sl. 6a. Završene dugotrajne privreme- ne nadoknade urađene od PMMA na modelu i...
Sl. 6b. ....u ustima
redukciju tvrdog zubog tkiva, s obzirom da je materijal visoko otporan. Kavitet u zubu 26 već je imao ekstenzivnu preparaci- ju. Ipak, u cilju dobre retencije nove nadoknade, neophodna je bila ponovna preparacija zuba. Kavitet je morao biti proširen na bukalni aspekt. Iako je bila ve- oma tanka, bukalna kvržica je bila u zadovoljavajućem stanju. Glavni cilj je bio očuvanje zuba. Po fazi preparacije, uzeti su otis- ci gonje i donje vilice i međuvi- ličnih odnosa. Potom, doktor je napravio provizorne nadokna- de po prethodnom otisku.
Izrada dugotrajnih privremenih nadoknada
Prema planu tretmana, paci- jent bi morao da nosi privremen nadoknade u periodu od nekoliko meseci. U cilju izrade ovih nado- knada, napravljen je voštani mo- del (slike 1 i 2). U ovakvim situa- cijama preferiramo ručnu izradu voštanih modela, jer nam se ovaj metod čini bržim. Alternativno, nadoknade se mogu virtuelno dizajnirati. Nezavisno od upotre- bljenog metoda, dugotrajni rezul- tat može se postići samo ukoliko tehničar poznaje principe funkci- onalne okluzije.
Voštani modeli kruna pretvo- reni su u dugotrajne privreme- ne nadokande pomoću CAD/
CAM opreme. Prvo, modeli i voštane nadoknade su digitalno skenirane (Zenotec D500, Wie- land Dental) i STL fajl je ubačen u odgovarajući softver (Dental Designer, 3Shape, slika 3.). Po- tom, svi parametri su prilago- đeni i podaci preneti u frez ma- šinu (Zenotec Select, Wieland Dental), gde je nadokada izra- đena od PMMA diskova (Telio CAD for Zenotec, sl. 4 i 5.). Kru- ne su minimalno dorađene i po- tom postavljene na model. U ci- lju postizanja prirodnog izgleda PMMA nadoknada, odrađena im je površinska tekstura tako da se postigne živahna reflek- sija svetla. Krune su potom po- lirane sa specijalnim meidju- mom i instrumentima od kozje dlake (sl. 6a). Potom, doktor je uklonio prethodne privremene nadoknade i cementirao dugo- trajne privremene sa odgova- rajućim kompozitom (Telio CS Link, sl. 6b).
Izrada
definitivnih nadoknada
Nakon tri meseca, vreme je da se fokusiramo na definitivne nadoknade.Uciljuočuvanjaide- je o monolitnoj nadoknadi, isko- rišćen je set podataka dobijen izradom privremenih kruna (sl. 7.). Odabrali smo translucentni cirkonijum-dioksid Zenostar Zr
Translucent. Materijal dolazi u obliku diska i u 6 različitih boja. Odlučili smo se za varijantu ’sun’, koja nadoknadi daje toplu, crvenkastu osnovu. Različite mogućnosti završne obrade na- doknade su moguće nakon fre- zovanja (Zenotec select, sl. 8.). U ovom slučaju, nesinterovane strukture su karakterizirane sa tečnostima za bojenje.
Završna obrada: infiltracija četkicom
U ovoj tehnici, frezovanje strukture (krune) infiltrisane su sa tečnosti za bojenje (Zeno- star Color Zr, Wieland Dental). U ovom procesu, nadoknada dobija živahan izgled, poka- zujući prirodan izgled boje još pre faze sinterovanja. Sve A-D boje mogu se reprodukovati na ovaj način. Pet dodatnih boja za karakterizaciju takođe je dostu- pno. U ovom slučaju, držači na krunicama su uklonjeni sa is- frezovanih kruna 25, 24 i 35 po- moću freze, a potom su površi- ne zaglačane (sl. 9a i b). Tečnost za bojenje selektivno je naneta na vrh kvržice, oko demarkaci- je kao i u dubljim fisurama (sl. 10a do 11b).
>DT

strana 24

DT

Mikropukotine su prevenirane redukcijom obrade na minimum.

DT
Kontakt info

Dieter Knappe
Knappe Zahntechnik GmbH Weinstrasse 14
67889 Schweigen-Rechtenbach Nemačka dieter.knappe@orange.fr

Ivoclar Vivadent vas poziva na predstavljanje i demonstraciju novih jedinstvenih proizvoda:
-IPS e.max Press Multi – prirodna estetika – jednostavno presovanje – ZT Dragan Spasojević -Zenotec – CAD/CAM kao budućnost vaše laboratorije– ZT Dragan Stolica
-Variolink Esthetic – jednostavno estetsko cementiranje – prof. Danimir Jevremović
preparacije i adhezivnog ce- mentiranja moraju se u pot- punosti poštovati. Kako, kada i koliko nam u tome pomažu savremeni materijali za adhe- zivnu integraciju bezmetalnih radova.
Demonstracije će se održati:
• 20. 04. Niš
• 21. 04. Beograd • 22. 04. Novi Sad
Informacije na: office@plastdent.com, ili na 063 400229
Presovanje krunica iz IPS e.max pres Multi ingota, zbog svoje multihromatičnosti omogućava prirodan izgled i bez individual- nog fasetiranja. Odlični rezultati dobijaju se u samo jednom preso- vanju, nakon čega sledi glaziran- je. Spektakularno!
Ni jedna tehnologija nije toliko promenila profesiju zubnih tehničara i stomatologa kao CAD/CAM tehnologija. Šta je danas standard, bilo je pre 5 go- dina nezamislivo. Šta sve CAD/ CAM može u 2015? Kakav je tok rada u digitalnoj stomatologiji
– i gde su razlike u poređenju s konvencionalnim? Da li je metal- keramika stvar prošlosti?
Zauspehubezmetalnojkeramici potrebna je dobra komunikacija između ordinacije i laboratori- je. Takođe, principi adhezivne

24
>
Šarm ovih bezbojnih tečnosti ogleda se u činjenici, da se one mogu učiniti vidljivim. U ovu svrhu kap bojenog koncentrata (Zenostar VisualiZr, Wieland Dental) se dodaje rastvoru. Kao rezultat, individualne tečnosti se mogu lako razlikovati pri- likom nanošenja na krunicu. Ovaj materijal za vizuelizaciju sastoji se od organskih pigme- nata koji sagorevaju bez ostata- ka. Potom, nadoknade su sinte- rovane na 1450 oC (Zenotec Fire P1, Wieland Dental). Po procesu sinterovanja, krune izgledaju ži- vahno i prirodno i pokazuju to- pao i prirodan sjaj, zahvaljujući crvenkastom cirkonijum-diok- sidu. Samo par manjih korekcija urađeno je na osnovu inspekcije modela. Kao rezultat, ovaj pri- stup ne samo da štedi vreme i novac, već i povisuje standarde kvaliteta.
U ovoj fazi – pre nanošenja keramičkih materijala za boje- nje – cikonijum-dioksid je poli- ran i površine su mu zaglačane (sl. 12.). Ovim se efikasno supro- stavljamo uobičajenoj bojazni od abrazije.
Pre nego su nadoknade po- stavljene u keramičku peć, gla- zura (Zenostar Magic Glaze, Wieland Dental) je raspršena po površini, u cilju postizanja jed- nake osnove za aplikaciju kera- mičkih materijala. Boje u obliku paste (Zenostar Art Module Pa- stes, Wieland Dental) korišćene su za karakterizaciju nadokna- de. Paste se moraju zamešati do meke, glatke konzistencije pre aplikacije. Cervikalne i in- cizalne regije nadoknade su in- dividualizirane sa keramičkim bojama (sl. 13). Glazurni film raspršen je po nadoknadi (sl. 14.) pre pečenja. Kombinacija keramičkih boja i fluorescentni sprej proizvode trodimenzio- nalni efekat.
Nakon završnog pečenja, krune se ne mogu razlikovati od onih, urađenih tehnikom slojevitog modelovanja. Napro- tiv, izgledaju veoma živahno i imaju prirodnu unutrašnju igru boje. U sledećem koraku, oklu- zalni kontakti su provereni u ar- tikulatoru i proksimalni kontak- ti na modelu. Potom, nadoknade su poslate u ordinaciju.
Postavljanje nadoknade
Zubi 25, 35 i 26 su pripremlje- ni za cementiranje. Na žalost,